O que aconteceu
Dados do beneficiário e do plano: *****; registro do beneficiário n *****; plano PLATINUM RC COPART; acomodação apartamento; segmentação ambulatorial; abrangência nacional; contratação coletiva empresarial; CNS n *****; empresa ou titular *****; registro ANS n 13.960-5.
A Amil autorizou os procedimentos de fissurectomia, com ou sem esfincterotomia, e esfincteroplastia anal, vinculados ao pedido n *****. Entretanto, recusou o fornecimento de 1 unidade de toxina botulínica 100 UI, prescrita no contexto do mesmo tratamento, e também não validou a tela absorvível de Vicryl/prótese absorvível de Vicryl, quantidade 1, que aparece no aplicativo como cancelada na sequência de 28/10/2026.
Após reclamação à Ouvidoria, registrada sob o protocolo n *****, recebi resposta em 10/11/2026 informando que a negativa seria mantida porque o diagnóstico não estaria entre as indicações da DUT n 08, destinada a distonias focais, espasmo hemifacial e espasticidade.
A resposta confirma o problema: a própria Amil reconhece que o quadro clínico não corresponde às hipóteses da DUT n 08, mas utiliza essa diretriz para negar a toxina botulínica. O tratamento solicitado, contudo, está relacionado a fissura anal e aos procedimentos proctológicos que foram autorizados pela própria operadora, não a distonia focal, espasmo hemifacial ou espasticidade.
A negativa é contraditória e não apresenta justificativa médica individualizada. A Amil autorizou a cirurgia, mas recusou recursos necessários ao tratamento completo: a toxina botulínica e a tela absorvível de Vicryl/prótese absorvível de Vicryl. No aplicativo da operadora, a fissurectomia, a esfincteroplastia anal e a diária de apartamento aparecem como validados, enquanto a toxina botulínica aparece como cancelada e não validada, e a tela absorvível de Vicryl aparece como cancelada. Essa conduta transfere ao beneficiário o custo de itens relacionados à conduta médica indicada.
A operadora deve analisar a prescrição e o quadro clínico concreto, não aplicar automaticamente uma diretriz voltada a doenças diferentes. Também deve explicar, de forma técnica e objetiva, por que a toxina botulínica seria dispensável ou inadequada ao tratamento autorizado, bem como indicar eventual alternativa terapêutica efetivamente disponível.
Diante disso, solicito publicamente que a Amil:
reconsidere a negativa do pedido n *****;
autorize e custeie integralmente a toxina botulínica 100 UI prescrita;
informe qual fundamento técnico permite aplicar a DUT n 08 a um tratamento relacionado à fissura anal;
apresente resposta conclusiva e individualizada, sem mera repetição da negativa administrativa.
A manutenção da recusa, apesar da autorização dos procedimentos cirúrgicos relacionados e da inadequação reconhecida da DUT invocada, demonstra falha na prestação do serviço e desrespeito ao beneficiário.
Não sendo atendido, serão tomadas as medidas judiciais cabíveis, além da cobrança de danos morais decorrentes da negativa indevida e dos prejuízos causados ao tratamento.