Reembolso de Lente Intraocular (LIO) - Cirurgia de Catarata

Question

Sou cliente da Bradesco Saúde através do plano SAUDE TOP PERSONAL VIII e, em 12/04/24, fui diagnosticado com catarata em AMBOS OS OLHOS, devendo ser submetido à cirurgia de facectomia (facoemulsificação) com implante de lente intraocular.

Em 17/05/24, conforme orientado pelo plano, realizei prévia de cirurgia (protocolo n *******1.02) onde foi informado que o cálculo considerou a cirurgia de facectomia com implante de lente intraocular. Além disso, no mesmo dia, fui informado que meu plano possuía cobertura e que deveria realizar o pagamento do custo da lente (no valor de R$ 3.*******,00) e depois seria reembolsado (protocolo *************).

Em 15/07/24, após autorização do plano, realizei a cirurgia da VISTA ESQUERDA no Hospital Santa Beatriz. Posteriormente, realizei o pedido de reembolso da lente (protocolo *******3.01), onde anexei:
- Exames pré-operatório (MAPEAMENTO DE RETINA e BIOMETRIA POR INTERFEROMETRIA);
- Declaração médica de realização da cirurgia;
- Laudo médico declarando a opção pela lente intraocular ALCON SN60WF;
- Folha de sala com a etiqueta da lente anexada ALCON AcrySof IQ SN60WF;
- Boletim de Anestesia;
- Comprovante de pagamento (PIX realizado);
- Nota fiscal da lente intraocular ALCON AcrySof IQ SN60WF com a etiqueta da lente anexada;
- Documentação da ANVISA sobre a lente intraocular utilizada (n de registro ANVISA*******);
- Instrução de uso do produto (Lente intraocular ALCON AcrySof IQ SN60WF).

Em 13/08/24, foi negado o pagamento integral da lente (R$ 3.*******,00) e fui ressarcido apenas o reembolso no valor de R$ 1.*******,44. (protocolo *******1.00). Contudo, na carta resposta não há justificativa para a negativa.

Cabe ressaltar que, no Parecer Técnico da ANS 18/GEAS/GGRAS/DIPRO/*******, é informado que as lentes intraoculares (LIO) possuem cobertura obrigatória no caso de catarata, desde que estejam regularizadas e/ou registradas e suas indicações constem da bula/manual perante à ANVISA ou disponibilizado pelo fabricante, conforme disposto no artigo 8, inciso III, da RN *******/*******. Ademais, cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das OPME necessárias à execução dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

Esse procedimento, por parte do Bradesco, foi exatamente igual ao que ocorreu durante a solicitação de reembolso para a lente implantada na VISTA DIREITA (protocolo *******2.02), em que só houve a reanálise do reembolso e o pagamento da diferença do valor de R$ 2.*******,56, mediante a abertura de reclamação no site Reclame Aqui (ID: 192622755).

Logo, o valor reembolsado pelo Bradesco não está de acordo com a determinação da ANS. Dessa forma, solicito a reanálise do reembolso e o pagamento da diferença do valor de R$ 2.*******,56.

Accepted Answer

Olá Fábio, espero que esteja tudo bem!

Segue o retorno de sua solicitação:

Recebemos à sua manifestação e salientamos que todos os seus apontamentos foram tratados com a devida atenção.
Após análise dos fatos descritos em seu relato, temos as seguintes informações acerca do(s) sinistro(s):

- Evento de 27/05/*******, no valor do Recibo/NFe R$ XXXX, sinistro *******.XXXX.01, o pagamento foi liberado no dia 16/08/******* no valor de R$ XXXX,

Os valores serão creditados em até 05 dias úteis na conta cadastrada em sistema, do Banco 1, na agência XXXX e conta XXXX

Esclarecemos que a carta resultado ficará disponível em até 2 dias úteis após crédito em conta. Caso queira obter a carta ou acompanhar o status do seu reembolso, poderá fazê-lo através do APP da Bradesco Seguros, seguindo o passo a passo abaixo.

- Site: https://*******
- Na parte lateral esquerda > Fazer Login > Pessoa Física > Saúde > Login/minha conta > digitando o número do CPF ou e-mail e senha
- Logo em seguida, após abrir a página de boas-vindas, clique em Serviços de Reembolso e lá solicita o sinistro que contém a carta resultado.

Antes de realizar o seu atendimento, recomendamos que verifique se o prestador escolhido (consultório médico, clinica, Hospital, laboratório,) possui o CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde) ativo. O Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) pode ser consultado gratuitamente no site do DataSUS https://*******).

Lembre-se: Para realização do pagamento é necessário o envio da documentação completa.
Consulte a lista completa de documentações necessárias por tipo de evento, disponível no site e aplicativo.
Link do site: https://*******

Fique atento: as [Editado pelo Reclame Aqui] no setor de saúde impactam nos serviços do seu plano.
A Bradesco Saúde é contra [Editado pelo Reclame Aqui] e conta com a sua ajuda para fiscalizar também. Juntos, podemos manter a saúde do seu plano em dia.
Conheça as [Editado pelo Reclame Aqui] mais comuns e fique atento ao utilizar seu plano:
1. Reembolso sem desembolso, você só pode solicitar o reembolso, mediante ao prévio pagamento pelo atendimento realizado em estabelecimento particular.
2. Ajuda de terceiros na solicitação de reembolso, não aceite ajuda de prestadores que se oferecem para “apoiá-lo” em troca de facilidades para agilizar o pagamento de seu reembolso. Essa não é uma prática legal.
3. Bateria de exames, dê preferência a rede referenciada, a clínica que sugere a coleta dos exames por reembolso pratica valores superfaturados.
4. Fracionamento de recibos, não é correto dividir recibos médicos para solicitação de reembolso. Os recibos precisam ser um “espelho” do valor pago.
5. Tome cuidado com as clínicas que oferecerem “atendimentos sem cobrança”, mediante assinatura de contrato com empresas financeiras conhecidas como fintechs.
7. Cashback, não aceite dinheiro de volta revertido em novos serviços para que você realize procedimentos.

Mais informações disponíveis no link: https://*******
Valorizamos profundamente o seu contato e feedback e reafirmamos o nosso compromisso em oferecer um serviço de qualidade aos nossos clientes. Conte conosco sempre que precisar!
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