Reembolso negado devido nova Exigência CNES para psicólogo sendo que não é obrigatório

Olá, Gabriel, boa tarde!

Referente aos eventos em questão, informamos que após reanálise, negamos o reembolso, de acordo com as condições contratuais do plano contratado.

Segue negativa: O art. 4º da Portaria nº 1.*******/*******, atualizada pela Portaria nº 2.*******/*******, definido em seu art. 15º: institui o CNES como obrigatório a todos os estabelecimentos de saúde em âmbito nacional, designando que Estabelecimento de Saúde é o espaço físico delimitado e permanente onde são realizadas ações e serviços de saúde humana sob responsabilidade técnica.
O GUIA DE ORIENTAÇÃO: PSICOLOGIA E SAÚDE SUPLEMENTAR 1.ª Edição, Setembro/*******, elaborado pelo Conselho Federal de Psicologia ressalta a importância do registro CNES, que também foi apontada no Manual de Orientações -Legislação e Recomendações para o Exercício Profissional do (a) psicólogo (a) - elaborado pelo Conselho Regional de Psicologia -SP, abril de *******.
Ademais, é importante frisar que, conforme Portaria nº 2.*******/******* ANEXO I.III.: ” A necessidade de que o estabelecimento de saúde realize ações e serviços de saúde humana permite que a saúde seja entendida em seu amplo espectro”.
Assim, resta demonstrado que o prestador de serviço utilizado pelo segurado não possui registro no CNES, sendo considerado um estabelecimento de saúde com atuação irregular e por esta razão ratificamos que este reembolso não foi assegurado.
O CNES foi instituído pela Portaria MS/SAS *******, de 03 de outubro de ******* e normatiza o processo de cadastramento dos estabelecimentos de saúde em todo Território Nacional. A Agência Nacional de Saúde (ANS) implementou, a partir de *******, como requisito indispensável para a qualificação de instrumentos jurídicos entre operadores de planos de saúde, profissionais e estabelecimentos, a obrigatoriedade do registro junto ao CNES. Ou seja, a ausência de cadastramento e regularização do registro implica ao estabelecimento e ao profissional que nele atua o impedimento de atendimento a pacientes de planos de saúde, pois as operadoras fazem a contratação e pagamento somente para os profissionais que prestam serviços em local devidamente regularizado.

É obrigatório o registro do CNES a todos os locais físicos delimitados e permanentes que prestam cuidados com a saúde humana sob responsabilidade técnica, por exemplo, posto de saúde, centro de saúde e unidade básica de saúde, policlínica, hospital especializado, hospital geral, unidade mista, pronto socorro especializado, pronto socorro geral, clínica especializada, consultório isolado, ambulatório especializado, unidade de serviço de apoio de diagnose e terapia, unidade de vigilância em saúde e cooperativa, sejam os atendimentos através de uma pessoa jurídica (PJ) de recebimento ou mesmo em sua pessoa física (PF), independente do seu setor de atuação ser público ou privado.

Sem o registro no CNES, o prestador de serviços em saúde emissor da cobrança não pode ser considerado um estabelecimento de saúde, conforme preceitua o artigo 4° da portaria nº 1.*******, de 2 de outubro de *******, que institui o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES).
Art. 4º O cadastramento e a manutenção dos dados cadastrais no CNES são obrigatórios para que todo e qualquer estabelecimento de saúde possa funcionar em território nacional, devendo preceder aos licenciamentos necessários ao exercício de suas atividades, bem como às suas renovações.

Cabe ainda ao estabelecimento manter o cadastro atualizado. Em caso de ausência ou de desatualização do CNES, o estabelecimento é considerado irregular, sujeito no âmbito federal às infrações sanitárias previstas na Lei nº 6.*******/77, que comina sanções de multa ou até mesmo de interdição, podendo o fato ser denunciado aos órgãos sanitários fiscalizadores, no caso, ao MINISTÉRIO DA SAÚDE, À ANVISA E SECRETARIAS DE SAÚDE ESTADUAL OU MUNICIPAL.

E essa obrigação precede os licenciamentos necessários ao exercício da atividade pelo estabelecimento de saúde, bem como suas renovações, significando dizer que a ausência ou a manutenção irregular (desatualizada) do CNES, obsta ou torna irregular o licenciamento necessário para o exercício regular da atividade.
Art. 13º. O processo de cadastramento e manutenção ou atualização cadastral proposto para os estabelecimentos de saúde é feito totalmente em meio eletrônico, em periodicidade minimamente mensal ou imediatamente após sofrerem modificações de suas informações, através de aplicativos computacionais ou serviços de internet (webservices) disponibilizados pelo Ministério da Saúde.

Elucidamos ainda que o seguro constitui, eminentemente, um contrato de reembolso, nos limites contratualmente definidos, de despesas médico-hospitalares cobertas e efetuadas pelo segurado titular ou seus dependentes incluídos, com liberdade de escolha de hospitais e médicos, e alternativamente, oferecimento de rede referenciada, nos termos das Condições Gerais da Apólice.

Sendo assim, não só pela legislação citada, mas também por questão de isonomia, não podemos assegurar a cobertura, mediante o reembolso, em estabelecimento de saúde que exerce irregularmente sua atividade, em situação caracterizadora de infração sanitária, ante a ausência de registro no CNES ou sua desatualização. Admitir-se o pagamento por serviço prestado por estabelecimento de saúde, que se encontra em situação irregular, importa em flagrante violação à função social do contrato, por ofensa à legislação protetiva de interesses sociais e coletivos.

Por fim, esclarecemos que o CNES é um guia que ajuda o sistema de saúde a saber onde há esses serviços, como eles estão distribuídos pelo Brasil e que tipo de atendimento é realizado. Além disso, é mais um recurso de segurança para o paciente, que pode comprovar a regularidade do estabelecimento em que está sendo atendido. Em resumo, não ter o CNES pode trazer sérias consequências para o prestador de serviço na área da saúde, como multas, suspensão das atividades e perda de credibilidade. Por isso, é fundamental cumprir essa exigência legal e manter o cadastro sempre atualizado.
Informamos que, no momento, não será solicitado o ressarcimento para pagamentos deste prestador.

Permanecemos à disposição.
Atendimento Reclame Aqui Bradesco Seguros

Mas se o CNES foi instituido em *******, a tanto tempo, me expliquem o motivo de sempre reembolsarem durante todo o ano de ******* e agora no começo de ******* barrarem por conta disso. Ainda não faz sentido.