Reembolso de procedimento anestésico indeferido sem justificativa clara.
Respondida
Sinop - MT
21/07/2026 às 11:40
ID: 254446789
Prezados,
Venho apresentar reclamação referente ao indeferimento do reembolso de procedimento anestésico previamente autorizado por meio de garantia de atendimento.
Em 27/06/2026, foi protocolada toda a documentação necessária para solicitação de reembolso do procedimento anestésico realizado em 11/06/2026, solicitação n 46695911, protocolo n 56571302 devidamente autorizado pela operadora (Autorização n 264864931) . Contudo, em 17/07/2026, o protocolo foi encerrado sem o respectivo pagamento, sob a alegação genérica de divergências e/ou inconsistências na solicitação.
Ressalto que o pedido foi corretamente vinculado à autorização do procedimento e acompanhado de toda a documentação comprobatória exigida, incluindo:
Nota fiscal do pagamento, devidamente carimbada e assinada pelo médico;
Prontuário médico completo, contendo o boletim anestésico;
Comprovante de pagamento (fatura do cartão e comprovante da transação);
Pedido médico e autorização devidamente assinados.
Entretanto, a carta de negativa não especifica de forma clara e objetiva qual documento apresentaria divergência ou inconsistência, tampouco indica qual requisito não teria sido atendido. Dessa forma, a recusa impossibilita a correção de eventual pendência e viola o dever de informação previsto na legislação consumerista.
A justificativa apresentada dá a entender que o indeferimento ocorreu apenas em razão da forma de encaminhamento da solicitação ou de eventual enquadramento em campo inadequado do sistema, sem qualquer prejuízo à comprovação do procedimento realizado, da autorização previamente concedida e do efetivo pagamento realizado pelo beneficiário.
Adicionalmente, chama atenção o prazo superior a 20 dias para análise e posterior negativa do pedido, circunstância que demonstra falha na prestação do serviço e gera transtornos desnecessários ao consumidor.
Destaco que a presente situação deve ser analisada à luz do Código de Defesa do Consumidor (Lei n 8.078/1990), especialmente quanto aos princípios da transparência, boa-fé objetiva e direito à informação adequada e clara, bem como da Lei n 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), que regula as obrigações das operadoras de assistência à saúde. A autorização prévia concedida por meio de garantia de atendimento constitui reconhecimento da cobertura do procedimento pela operadora.
Além disso, a Resolução Normativa ANS n 566/2022, que dispõe sobre a garantia de atendimento aos beneficiários de planos de saúde, impõe às operadoras o dever de assegurar a efetiva prestação da assistência autorizada, não sendo razoável a recusa de reembolso sem fundamentação específica e adequada.
A própria ANS estabelece que a solicitação de reembolso deve ser instruída com documentos aptos a comprovar a realização do procedimento e seu pagamento, tais como notas fiscais, recibos e comprovantes de quitação, todos devidamente apresentados neste caso.
Diante disso, informo que foi realizado o envio de novo protocolo em 21/07/2026, sob o n 56712292, vinculado à solicitação n 46757287, contendo novamente toda a documentação comprobatória pertinente ao procedimento, com o devido destaque para os documentos já anteriormente apresentados.
Dessa forma, solicito:
A reanálise prioritária do pedido de reembolso;
A indicação expressa, objetiva e detalhada de eventual pendência documental, caso efetivamente existente;
A revisão da negativa anteriormente proferida;
A regularização do pagamento do reembolso, considerando a autorização previamente concedida e a comprovação integral das despesas realizadas;
A observância do prazo regulamentar para conclusão da análise e pagamento do reembolso, considerando a data do primeiro protocolo (Solicitação n 46695911 / Protocolo n 56571302, registrado em 27/06/2026), uma vez que toda a documentação necessária já havia sido apresentada naquela oportunidade;
A confirmação formal de que o novo protocolo (Solicitação n 46757287 / Protocolo n 56712292) não implicará reinício da contagem dos prazos regulatórios aplicáveis ao pedido originalmente apresentado.
Por fim, caso a negativa seja mantida, solicito o fornecimento de justificativa técnica e documental completa, com a indicação precisa dos fundamentos contratuais e regulatórios utilizados para o indeferimento, a fim de viabilizar o exercício do direito de defesa do beneficiário perante os órgãos competentes.
Atenciosamente,
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Resposta da empresa
23/07/2026 às 16:06
Olá Felipe.
Agradecemos por compartilhar sua manifestação e entendemos sua preocupação em relação ao andamento do pedido de reembolso.
Gostaríamos de esclarecer que a CASSI realiza a análise das solicitações de reembolso conforme as regras previstas no Regulamento do Plano de Associados (RPA), documento disponível para consulta dos participantes. Para garantir tratamento igualitário a todos os associados, os critérios de análise são aplicados de forma uniforme, não sendo possível realizar exceções aos fluxos e procedimentos estabelecidos.
Ao analisarmos o seu caso, verificamos que o pedido de reembolso foi inicialmente registrado em um grupo de procedimentos diferente daquele destinado aos atendimentos realizados por meio de Garantia de Atendimento. Nesses casos, a solicitação deve ser cadastrada especificamente no grupo "Garantia de Atendimento", pois é por meio desse fluxo que o sistema identifica a autorização previamente concedida e realiza as validações necessárias para o correto processamento do pedido.
Destacamos que as orientações para solicitação de reembolso em casos de Garantia de Atendimento já haviam sido encaminhadas em 22/05/2026, por meio do protocolo nº *****, juntamente com a autorização mencionada, contendo o passo a passo para o correto registro da solicitação de reembolso.
Identificamos, que o pedido foi posteriormente reapresentado por meio da Solicitação nº *****, desta vez no grupo adequado, e encontrando-se em analise. Orientamos que acompanhe o andamento da solicitação por meio da área logada do participante, onde serão disponibilizadas as atualizações referentes à análise e à conclusão do processo.
Gostaríamos de destacar que a correta classificação da solicitação é muito importante para que a análise ocorra de forma adequada e dentro dos prazos previstos. Quando um pedido é registrado em categoria diferente da indicada, podem ocorrer inconsistências no processamento, dificultando a identificação das informações necessárias para a sua avaliação.
Para auxiliar os participantes nesse processo, as orientações sobre reembolso, documentação necessária e forma correta de encaminhamento das solicitações estão disponíveis no Manual de Reembolso, acessível na área logada do participante, além da seção Já Tenho um Plano CASSI > Reembolso > Documentos e do próprio Regulamento do Plano de Associados (RPA). A consulta a esses materiais ajuda a evitar transtornos e contribui para uma análise mais ágil e eficiente.
Caso precise de qualquer outro suporte ou tenha dúvidas adicionais, estamos à disposição pelos canais de atendimento oficiais.
Atenciosamente,
Equipe CASSI