Negativa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico por alegação de CPT/DLP pelo convênio Garantia de Saúde
Em réplica
Suzano - SP
20/03/2026 às 22:10
ID: 243895675
Assunto: Negativa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico sob alegação de CPT/DLP
Eu, *****, CPF n *****, beneficiário do convênio Garantia de Saúde, carteirinha n *****, venho por meio desta formalizar reclamação em face da operadora citada.
Fui submetido à avaliação médica, sendo constatada a necessidade de realização de procedimento cirúrgico, devidamente prescrito por profissional habilitado, com indicação expressa e fundamentada.
Entretanto, ao solicitar a autorização do procedimento, a operadora negou a cobertura sob a alegação de cumprimento de carência por CPT (Cobertura Parcial Temporária) e/ou DLP (Doença ou Lesão Preexistente).
Tal negativa mostra-se abusiva e indevida, pelos seguintes motivos:
A recusa compromete diretamente meu direito fundamental à saúde, garantido pela Constituição Federal;
A alegação de CPT/DLP não pode ser aplicada de forma genérica, sendo obrigatória a comprovação inequívoca de doença preexistente, com ciência prévia do consumidor no momento da contratação;
A operadora não apresentou comprovação adequada de que houve declaração formal e específica da doença no ato da contratação;
Em casos de necessidade médica comprovada, especialmente com risco à saúde, a negativa pode configurar prática abusiva, conforme o Código de Defesa do Consumidor;
Ressalta-se ainda a dúvida quanto à regularidade da empresa junto à ANS, uma vez que não foi localizada no cadastro oficial da Agência.
Diante disso, solicito:
A imediata apuração da conduta da operadora;
A revisão da negativa e autorização urgente do procedimento cirúrgico indicado;
A verificação da legalidade da aplicação de CPT/DLP no presente caso;
A confirmação da regularidade da operadora junto à ANS;
A adoção de medidas cabíveis para garantia do meu direito à saúde.
Informo que possuo documentação comprobatória, incluindo laudo médico, solicitação da cirurgia e negativa da operadora, estando à disposição para apresentação.
Contato: *****
Ressalto que a manutenção da negativa poderá ensejar a adoção de medidas judiciais cabíveis.
Atenciosamente,
*****
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Resposta da empresa
21/03/2026 às 07:17
Olá!
Agradecemos por compartilhar sua situação conosco.
Queremos que fique tranquila já recebemos sua mensagem e estamos analisando o caso com toda a atenção que ele merece.
Nossa equipe está verificando todos os detalhes para oferecer a melhor solução possível.
Em breve entraremos em contato com você por aqui ou pelos canais cadastrados, para darmos continuidade ao atendimento.
Permanecemos à disposição através do nosso canal de atendimento SAC - e-mail: [email protected] - Telefone (11) 2037-8500 atendemos 24 horas.
Conte conosco!
Estamos à disposição para ajudar.
Atenciosamente,
Equipe Garantia de Saúde Ltda.
Réplica do consumidor
04/04/2026 às 10:12
Prezados,
Venho por meio desta formalizar minha profunda insatisfação com a conduta do plano Garantia de Saúde em relação à negativa de autorização de cirurgia do beneficiário *****, carteirinha n *****.
No dia 24/03/2026, durante avaliação realizada na clínica do Garantia de Saúde, o médico Dr. Fabio das Neves Filho negou a autorização do procedimento cirúrgico, mesmo diante de laudo médico que caracteriza o caso como urgência e emergência. Ressalto que a cirurgia indicada deve ser realizada no Hospital Jardim Helena.
Além da negativa indevida, destaco também a postura extremamente desrespeitosa do profissional, que foi rude e desrespeitoso, afirmando que eu era leiga e que nem um juiz autorizaria essa cirurgia, o que considero uma conduta inaceitável, antiética e desumana diante de uma situação tão delicada.
Ressalto ainda que o médico registrou em avaliação o termo persistência, o que não condiz com a real situação clínica do paciente, fato este que foi constatado posteriormente, agravando ainda mais a gravidade da situação.
É inadmissível que, mesmo com indicação médica de urgência e emergência, o plano se recuse a autorizar um procedimento essencial, colocando em risco a saúde e a vida do paciente, além de gerar sofrimento emocional à família.
Diante disso, solicito com máxima urgência:
A revisão imediata da negativa;
A autorização da cirurgia a ser realizada no Hospital Jardim Helena;
E a apuração da conduta do profissional envolvido.
Caso não haja uma solução rápida, informo que buscarei as medidas judiciais cabíveis para garantir o direito à saúde do paciente.
Aguardo um posicionamento urgente e resolutivo.
Atenciosamente,
*****