Desentendimento contratual na cobertura para tratamento odontológico infantil no exterior.

Caros,

Venho aqui expor a minha grande frustração em relação a essa empresa.

Estou precisando de atendimento dentario para minha filha de 8 anos que esta assegurada junto à Harmonica Seguros e Turismo Ltda.

O primeiro atendimento foi devidamente realizado e coberto pela seguradora, correspondendo ao valor de 302 USD. No entanto, para o segundo atendimento, fui informado de que o valor total ultrapassa o limite da cobertura contratada. De acordo com a seguradora, o valor do próximo atendimento seria de 350 USD por dente. Como são 4 dentes que precisam de cuidados, o total seria de 1.400 USD. Dessa forma, somando os valores de ambos os atendimentos, o total seria de 1.702 USD, ultrapassando o valor da apólice, que é de 1.500 USD.

Controversamente, o valor do segundo tratamento informado pela clínica (em relatório médico e requisição de pagamento que tenho em posse) é de 291 USD por dente, somando um total de 1.164 USD. Este valor, somado ao primeiro tratamento, totaliza 1.466 USD, o que está dentro do limite da apólice.

Ao tentar checar em um caminho pacífico para solucionar esse mal-entendido, questionei a seguradora sobre essa diferenca que, primeiramente, informou que o valor repassado pela clínica à seguradora é diferente do repassado ao cliente (conforme mensagem abaixo):

"[10/23/25, 1:00:33 PM] Harmônica Seguro Viagem: Entramos em contato com a clínica e há diferença nos custos dado a clínica ter diferentes valores quando o seguro paga, e quando o paciente paga."

No entanto, fiz contato com a clínica (comunicação que tenho em posse) e ela confirmou que não há essa diferença alegada pela seguradora. Então, repassei essa certificação para a seguradora. Na verdade, a clínica deixou claro que não há diferença alguma entre valores de acordo com quem ou como paga, ratificando que os valores que possuo no meu relatório são os valores reais.

Em seguida, mudou o argumento, informando que essa diferença se dá em razão de uma taxa de coordenação aplicada por um prestador de serviço terceirizado, contratado pela seguradora para intermediar o contato com a clínica, conforme mensagem que a seguradora me enviou:

"[10/23/25, 9:46:23 PM] Harmônica Seguro Viagem: O valor disponível para a sua cobertura odontológica é de USD 1500. Esse montante pode ser utilizado para custear o atendimento, exames e medicações que sejam necessários durante o tratamento. Caso prefira seguir por conta própria, esse será o limite máximo que poderá ser reembolsado posteriormente. No entanto, quando nossa equipe assume a organização do atendimento, trabalhamos com prestadores locais que entram em contato com as clínicas disponíveis para garantir que você seja atendido sem precisar pagar diretamente. Esse processo envolve uma taxa de coordenação, que é descontada do valor total da cobertura odontológica. Entendemos que isso talvez não seja exatamente o que você esperava, mas é importante reforçar que essa taxa é aplicada sempre que o atendimento é organizado por nós, já que envolve o serviço de intermediação e a garantia de pagamento diretamente à clínica."

Nesse sentido, gostaria de destacar que:

O valor real do atendimento, conforme informado diretamente pela clínica, está dentro do limite da cobertura contratada.

A cláusula 11.4 das Condições Gerais do seguro prevê que o segurado pode optar por prestadores legalmente habilitados, sendo a seguradora responsável pelo reembolso das despesas comprovadas até o limite do capital segurado.

A cláusula 11.5 estabelece que o valor do reembolso deve ser compatível com os valores praticados pelo mercado local, o que exclui acréscimos indevidos por terceiros.

Ou seja, pela cláusula 11.4, eu tenho o direito de escolher o prestador, e o reembolso deve ser feito com base no valor real do serviço, não no valor inflado por terceiros contratados pela seguradora. Ressalto aqui que a escolha do prestador de serviço foi deliberada pela seguradora em vez do segurado, isentando-me de ser responsabilizado por qualquer ação por ela realizada. Além disso, não há previsão contratual que permita à seguradora adicionar taxas de terceiros ao valor do atendimento médico para fins de cálculo da cobertura. O que vale é o valor efetivamente cobrado pela clínica, conforme consta na cláusula 11.5.

Dessa forma, apesar de eu reconhecer meu direito a reembolso, solicito que seja considerada apenas a cobrança real da clínica, excluindo-se a taxa de coordenação, para fins de cobertura direta do atendimento agendado, sem necessidade de pagamento antecipado por minha parte.

Contudo, até o momento, a seguradora tem me negado o meu direito, ratificando que devo pagar para solicitar posteriormente o reembolso, para poder manter o tratamenrto dentro da cobertura. O que, claramente, discordo pelas razões já detalhadas acima.

Dada a urgência do caso, tratando-se de um atendimento médico a uma criança de 8 anos que está agendado para a próxima segunda-feira (hoje é sexta-feira), caso não haja resolução nas próximas horas (até as 14h, horário de Brasília), informo que buscarei auxílio judiciário para a questão.