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Ribeirão das Neves - MG

05/04/2026 às 11:53

ID: 245182749

Venho registrar reclamação contra a seguradora em razão da negativa de cobertura para realização de ultrassom do joelho esquerdo, apesar de quadro doloroso importante, limitação funcional relevante e indicação médica expressa durante a viagem.

A seguradora informou que o caso corresponderia a condição crônica/preexistente, e não a evento súbito e agudo ocorrido durante a viagem, razão pela qual enquadrou a solicitação como tratamento eletivo, rotineiro ou de acompanhamento, negando a cobertura do exame e de outros procedimentos.

Contudo, essa conclusão não reflete adequadamente o caso concreto. Embora eu possua condição preexistente no joelho, o quadro atual apresentado durante a viagem é distinto do padrão habitual, tendo surgido ou se agravado após esforço físico, com dor importante e limitação funcional relevante para caminhar, levantar, sentar e até permanecer deitada sem dor.

Houve atendimento médico durante a viagem, com prescrição de medicação e indicação de ultrassom para investigação diagnóstica da causa da dor atual, inclusive com suspeita de lesão meniscal ou outra lesão relacionada ao esforço físico realizado. Assim, não se trata de simples acompanhamento rotineiro de quadro crônico, mas de necessidade de elucidação diagnóstica de quadro atual, incapacitante e com risco de agravamento.

Além disso, o próprio material da cobertura/apólice informa expressamente a inclusão de doenças pré-existentes nas despesas médicas e hospitalares, com cobertura de até US$ 60.000 por evento. Dessa forma, a mera existência de condição preexistente não pode justificar, de forma automática e genérica, a negativa do exame solicitado.

Se a seguradora entende que o ultrassom não se enquadra na cobertura, é necessário que demonstre, de forma clara, específica e tecnicamente fundamentada, por qual motivo o exame indicado pela médica assistente, no contexto do quadro atual, não estaria abrangido pela cobertura contratada, apesar da previsão expressa de cobertura para doenças preexistentes.

A resposta apresentada pela seguradora baseou-se em cláusulas contratuais gerais sobre tratamentos eletivos, rotineiros e fisioterapia, porém sem demonstrar de forma individualizada por qual razão o meu quadro atual foi classificado como mero acompanhamento crônico, nem por qual fundamento técnico o exame solicitado foi excluído da cobertura.

Diante disso, solicito a apuração da conduta da seguradora, especialmente quanto:

1. à negativa do ultrassom indicado por médica assistente para investigação diagnóstica do quadro atual;
2. ao enquadramento automático do caso como simples condição crônica/preexistente, sem demonstração técnica individualizada suficiente;
3. à aparente contradição entre a negativa apresentada e a informação contratual de cobertura para doenças pré-existentes;
4. à ausência de fundamentação clara, específica e individualizada sobre o motivo da exclusão do exame solicitado.

Requeiro, por fim, que a seguradora seja instada a apresentar resposta formal, completa e tecnicamente fundamentada, esclarecendo:
a) qual foi o critério técnico utilizado para classificar o quadro atual como mera condição crônica de acompanhamento;
b) por qual razão o ultrassom indicado no contexto do atendimento realizado durante a viagem não foi considerado despesa médica coberta;
c) qual cláusula contratual específica afasta a cobertura do exame no caso concreto, apesar da previsão de cobertura para doenças pré-existentes.

Permaneço com dor importante, limitação de mobilidade e risco de agravamento do quadro, razão pela qual peço análise e providências cabíveis.