O que aconteceu
Assunto: Negativa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico sob alegação de CPT/DLP
Eu, *****, CPF n *****, beneficiário do convênio Garantia de Saúde, carteirinha n *****, venho por meio desta formalizar reclamação em face da operadora citada.
Fui submetido à avaliação médica, sendo constatada a necessidade de realização de procedimento cirúrgico, devidamente prescrito por profissional habilitado, com indicação expressa e fundamentada.
Entretanto, ao solicitar a autorização do procedimento, a operadora negou a cobertura sob a alegação de cumprimento de carência por CPT (Cobertura Parcial Temporária) e/ou DLP (Doença ou Lesão Preexistente).
Tal negativa mostra-se abusiva e indevida, pelos seguintes motivos:
A recusa compromete diretamente meu direito fundamental à saúde, garantido pela Constituição Federal;
A alegação de CPT/DLP não pode ser aplicada de forma genérica, sendo obrigatória a comprovação inequívoca de doença preexistente, com ciência prévia do consumidor no momento da contratação;
A operadora não apresentou comprovação adequada de que houve declaração formal e específica da doença no ato da contratação;
Em casos de necessidade médica comprovada, especialmente com risco à saúde, a negativa pode configurar prática abusiva, conforme o Código de Defesa do Consumidor;
Ressalta-se ainda a dúvida quanto à regularidade da empresa junto à ANS, uma vez que não foi localizada no cadastro oficial da Agência.
Diante disso, solicito:
A imediata apuração da conduta da operadora;
A revisão da negativa e autorização urgente do procedimento cirúrgico indicado;
A verificação da legalidade da aplicação de CPT/DLP no presente caso;
A confirmação da regularidade da operadora junto à ANS;
A adoção de medidas cabíveis para garantia do meu direito à saúde.
Informo que possuo documentação comprobatória, incluindo laudo médico, solicitação da cirurgia e negativa da operadora, estando à disposição para apresentação.
Contato: *****
Ressalto que a manutenção da negativa poderá ensejar a adoção de medidas judiciais cabíveis.
Atenciosamente,
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