SulAmérica Saúde e Odonto

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Santo André - SP

21/01/2021 às 01:06

ID: 118484623

Essa reclamação possui mais de 3 anos e não está mais sendo contabilizada no índice da empresa

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Estou necessitando realizar uma cirurgia de lesão labral do ombro direito. Há seis meses realizei o pedido para o convênio sulamerica através do meu médico.
Primeiro, meu caso foi para junta médica, pois queriam ganhar tempo e conseguiram. Após reclamações na ouvidoria do convênio e também na ANS, uma espera de 20 dias e veio a resposta. Negativa de cobertura do procedimento sem base alguma e também sem explicação, pois como se explica o inexplicável? O próprio médico da Sulamerica fez cópia e cola do laudo de ressonância descrevendo uma das lesões e coloca na sua justificativa de negativa. Como assim? Descreve uma das lesões e diz que os procedimentos solicitados não condizem com a lesão! Que? Os médicos que julgaram meu caso, que por sinal são pagos pela sulamerica e muito certamente negaram o procedimento para sulamerica não ter que arcar com os custos. Fiz uma reclamação na ANS e foi jugada procedente pelo fiscal onde diz que eu tenho SIM direito a cobertura do procedimento (conforme parecer abaixo): Gostaria que quem lesse essa mensagem, divulgasse em suas redes sociais o que a sulamerica vem fazendo e eu autorizo essa divulgação. Tenho alguns amigos na mesma situação e com o mesmo convênio sulamerica, se juntos tomarmos uma atitude e caso você que está lendo precisar de cobertura, muito provavelmente não precisará passar pelo que eu estou passando. Vamos nos ajudar, conto com a ajuda de todos para divulgar em suas redes sociais.

Parecer da ANS:

Data: 30/11/******* Hora: 15:08


E-mail NIP N xxxxxxx GAMAF/DIFIS
Assunto: Resposta à Reclamação Encaminhada à ANS
DEMANDA N: xxxxxxxx
PROTOCOLO N: xxxxxxx
OPERADORA: ******* - SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
BENEFICIÁRIO: T.M.P. (Dados protegidos pela Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais [LGPD] Lei n 13.*******/*******)
NIP N: xxxxxx/*******
DESCRIÇÃO DA DEMANDA
Beneficiário, questiona a falta de atendimento para Lesão Labral, Luxação de Ombro, Acromioplastia, Ressecção Lateral da Clavícula, Bursectomia, Transposição de Tendão, e nome do médico solicitante, Dra. Marcelo Abdala Curi. A solicitação foi feita à Operadora no dia 28/07/*******, para realização no município São Paulo, no prestador Hospital Alvorada. A operadora não apresenta resposta ao pedido. ******* Data: 10/08/*******.
TEMA
Produto ou Plano > > Cobertura > > Gerenciamento das Ações de Saúde por Parte da Operadora (autorizações prévias, franquia, co-participação e outros)
RESPOSTA ÀS PERGUNTAS OBRIGATÓRIAS

Data da solicitação do consumidor à Operadora: 10/08/*******
Houve impedimento para realização de algum procedimento ou falta de resposta da operadora ao consumidor? (S/N): Sim
Descrição de dispositivo(em contrato, regulamento ou equivalente): Não informado.
Resposta/alegação da operadora (especificar mecanismo de regulação utilizado) - (máximo ******* caracteres): A operadora não apresenta resposta.
Estado (UF) onde o Consumidor precisou de atendimento: SP
Município onde o Consumidor precisou de atendimento: SAO PAULO
Foi solicitado o motivo da negativa por escrito:: Não se aplica
Se sim, o documento foi fornecido em até 48h: Não se aplica
N de protocolo junto à operadora:: *******0021803
Prezado(a) Senhor(a),
Realizada a análise das informações e documentos apresentados, constatou-se que há indícios de infração à Lei 9.*******/98 e à sua regulamentação, conforme demonstrado a seguir.

Após análise, verificou-se que se trata de vínculo a contrato celebrado na vigência da Lei n 9.*******/*******, com segmentação ambulatorial mais hospitalar com obstetrícia, portanto, cujos procedimentos de cobertura mínima obrigatória são aqueles elencados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS em sua Resolução Normativa RN n *******/*******, bem como, os adicionalmente previstos no contrato assinado entre as partes.

Segundo a descrição da demanda, trata-se de limitação de cobertura para Lesão Labral, Luxação de Ombro, Acromioplastia, Ressecção Lateral da Clavícula, Bursectomia, Transposição de Tendão.

Em resposta à Notificação de Intermediação Preliminar NIP, a operadora alega, em suma, que, devido à divergência clínica quanto à liberação dos procedimentos requisitados, submeteu o caso a Junta Médica, que teria concluído pelo indeferimento total do pedido. Anexa documentação referente à junta realizada.

Findo o prazo da operadora para a adoção das medidas necessárias para a solução da demanda, foi informado que a questão não fora solucionada: "Beneficiário com base em que a operadora negou os procedimentos, pois relata que tem limitações no seu membro e tem laudos e exames que comprovem a lesão e está sentindo dor."

Os procedimentos solicitados estão previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à época da prescrição médica (RN n *******/*******), sob a denominação de ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL; ARTROSCOPIA PARA TRATAMENTO DE LUXAÇÃO RECIDIVANTE; ARTROSCOPIA PARA DESCOMPRESSÃO SUBACROMIAL COM ROTURA DO MANGUITO ROTADOR, RESSECÇÃO DA EXTREMIDADE LATERAL DA CLAVÍCULA, ARTRODESE DO OMBRO, FIXAÇÃO MENISCA; BURSECTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO; e TRANSPOSIÇÃO DE TENDÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO, e são de cobertura obrigatória para a segmentação assistencial contratada.

Conforme disposto no artigo 2, da RN n *******/*******, a operadora deverá garantir o acesso dos beneficiários aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas médicas previstas nos artigos 10, 10-A e 12, da Lei n 9.*******/*******, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto.

Nas situações de divergência médica ou odontológica, a ANS estabelece que as operadoras deverão garantir a definição do impasse através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por auditor da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais anteriormente mencionados.

Sendo assim, caso não concordem com o procedimento/tratamento/material indicado pelo profissional assistente, as operadoras devem constituir junta médica ou odontológica para a resolução do impasse, nos termos do disposto na RN n *******/*******.

É de se destacar que o contrato ao qual o beneficiário aderiu prevê a necessidade de autorização prévia para o procedimento em análise (cláusulas 22.7; 23.1; e 23.1.1), bem como, a solução dos casos de divergência técnico-assistencial por meio de junta médica (cláusula 24).

No caso em tela, a operadora optou por constituir junta para a resolução do impasse, no entanto, não comprovou ter observado todos os requisitos previstos na RN n *******/*******, que é o dispositivo que atualmente estabelece critérios para a realização de junta médica ou odontológica.

A operadora não apresentou documentação que demonstre o cumprimento integral do rito realizado no caso concreto, pois ao notificar o profissional assistente e o beneficiário não apresentou documento circunstanciado que contenha os motivos da divergência técnico-assistencial, conforme disposto no artigo 10, inciso II, da RN n *******/*******. A mensagem enviada apenas informa que baseado numa avaliação não presencial e nos laudos médicos e nenhum laudo de exames complementares encaminhados do paciente T. M. P. (Dados protegidos pela Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais [LGPD] Lei n 13.*******/*******) não é condizente com a solicitação dos seguintes procedimentos (Doc. SEI n 4618004 e n 4618008).

A operadora deveria apresentar o motivo da divergência, informando ao profissional assistente e ao beneficiário porque ela é contrária à realização.

Ainda que o conceito de divergência técnico-assistencial não seja definido pela norma, a divergência é seu objeto e dentre outros critérios, a sua presença na notificação é essencial para que se considere cumprida a regra referente ao uso do mecanismo de regulação. Cabe pontuar que o motivo da divergência, se exposto de forma clara e embasada pela auditoria pode diminuir a resistência do médico assistente no sentido de escolher um profissional para desempate ou mesmo fazer com que ele reveja a sua conduta e reavalie a indicação do procedimento.

Nesse sentido, não há como concluir, nessa etapa de análise prévia do caso, sobre a regularidade ou não da conduta da operadora, dada a ausência das comprovações anteriormente mencionadas.

Portanto, a junta realizada no presente caso não pode ser considerada válida e, tampouco, pode ser entendida como devida a negativa de cobertura do procedimento reclamado.

A RN n *******/*******, determina, em seus artigos 11 e 16, que a operadora deve demonstrar, de forma inequívoca, a solução da demanda ou a sua não procedência, sob pena de ser classificada como não resolvida.

Assim, diante da não resolução do conflito e tendo em vista que a análise neste âmbito é preliminar e nela, tanto a apresentação de provas por parte do usuário quanto a possibilidade de diligências adicionais para a operadora e para o prestador são limitadas, a presente demanda será encaminhada ao núcleo da ANS correspondente, conforme estabelecido no artigo 16, da RN n *******/*******.

Há indícios de infração por deixar de garantir cobertura exigida em Lei.

Desse modo, a demanda será classificada como Não Resolvida e encaminhada para o Núcleo da ANS, ocasião em que poderá ser aberto processo administrativo sancionador, conforme disposto na Resolução Normativa n *******/*******.

Caso haja alguma dúvida, favor entrar em contato pelos canais de atendimento da ANS: Disque ANS (******* ******* *******) e Fale Conosco https://*******).


Atenciosamente,


AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR
A ANS é uma Autarquia Federal, vinculada ao Ministério da Saúde, criada para fiscalizar e regulamentar o mercado de planos
privados de assistência à saúde de acordo com a Lei *******/98 e regras complementares.

Av. Augusto Severo, n. 84 - 11 andar
Rio de Janeiro/RJ
**************
https://*******
Disque ANS: ******* ******* *******

E agora Sulamerica, vai ficar copiando e colando resolução e artigos da ANS?
Se era artigo e resolução que vocês queriam, então toma!!!!
Uma coisa é intimidar um leigo e outra falar de igual para igual.
QUAL VAI SER A LOROTA QUE VÃO ME RESPONDER AGORA?
Contra fatos não existem argumentos!!!!!!!