Negativa de cobertura integral para videolaparoscopia e acusação de omissão de informação pela SulAmérica
Resolvido
São Paulo - SP
28/08/2025 às 15:23
ID: 225600629
Prezados(as) Senhores(as),
Venho, por meio desta, manifestar minha profunda indignação em relação ao tratamento que venho recebendo por parte da SulAmérica em relação à solicitação do procedimento médico de videolaparoscopia, indicado após diagnóstico de endometriose.
Esclareço que fui beneficiária do plano de saúde Amil por mais de 10 anos. Contudo, em 11/07/2025, a empresa em que trabalho há 12 anos migrou o contrato coletivo para a SulAmérica. Importante ressaltar que, antes da troca de convênio, eu já estava realizando exames pela Amil em razão de sintomas que vinha apresentando. No entanto, não consegui retornar à minha médica a tempo para obter a interpretação dos exames e, consequentemente, o diagnóstico, antes da migração de planos.
Após a mudança para SulAmérica, busquei atendimento com médico credenciado, apresentei os exames realizados pela Amil, e somente então tive o diagnóstico confirmado de endometriose. O especialista prescreveu a necessidade do referido procedimento cirúrgico, devidamente fundamentado em laudo médico.
Para minha surpresa e indignação, ao solicitar a autorização junto à SulAmérica, fui compelida a assinar um documento declarando se tinha ou não ciência da doença até aquele momento, ao que respondi, de forma verdadeira, que não tinha conhecimento. Ainda assim, recebi a informação de que a autorização foi concedida parcialmente, com a absurda alegação de possível omissão de informação. Foi-me informado, ainda, que o caso seria encaminhado à ANS e que, em caso de procedência da suposta omissão, eu seria responsabilizada pelos custos do procedimento e até mesmo passível de exclusão do plano.
Registro aqui minha completa inconformidade com tal postura.
Como poderia eu ter ciência de um diagnóstico que não me havia sido informado por profissional médico antes da migração de convênio? Exames laboratoriais e de imagem não se interpretam sozinhos, e somente após consulta médica obtive o diagnóstico. Logo, é inadmissível a acusação de omissão de informação, que não condiz com a realidade dos fatos.
Diante do exposto, exijo:
Retratação formal da SulAmérica quanto à acusação infundada de omissão de informação;
Revisão imediata da decisão de autorização parcial, com a cobertura integral do procedimento prescrito;
Garantia expressa de que não sofrerei qualquer tipo de penalização ou ameaça de exclusão do plano por circunstância alheia à minha vontade e absolutamente fora do meu conhecimento prévio.
Ressalto que, caso não haja resposta adequada e em tempo hábil, estarei formalizando denúncia junto à ANS e aos órgãos de defesa do consumidor, além de buscar as medidas judiciais cabíveis para assegurar meus direitos enquanto beneficiária.
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Resposta da empresa
01/09/2025 às 14:19
Olá, boa tarde! Cassia,
Espero que esteja tudo bem.
Meu nome é Renata e faço parte da equipe de atendimento ao site Reclame Aqui.
Recebemos sua notificação e a questão foi encaminhada para análise da área técnica.
Em retorno informamos, procedimentos autorizados na guia 207113324 // VPP******* com crítica de serviço não contratado para 31307280 - ENDOMETRIOSE - TRATAMENTO CIRURGICO VIA LAPAROSCOP; mantido mensagem ANS. Cabe esclarecer que conforme laudo da ressonância magnética de 16/10/******* anexado comprovado as patologias informadas e conforme relatório médico apresentado já com diagnóstico há aproximadamente 2 anos.
Caso tenha alguma dúvida ou precise de informações específicas sobre essa tratativa, não hesite em entrar em contato conosco através dos diversos canais de atendimento disponíveis. Para agilizar o processo, por favor, mencione o *******.
SAC: ******* ******* *******.
Facebook: https://*******
X: https://*******
Instagram: https://*******
WhatsApp:*******
Contrate agora: https://*******
Sua saúde é pessoal e intransferível.
Contra [Editado pelo Reclame Aqui] nos planos de saúde.
Canal de Denúncias: ******* ******* *******
Atenciosamente,
Renata L - Equipe de Mídias Sociais
SulAmérica
Réplica do consumidor
01/09/2025 às 14:28
Prezados,
Em atenção à resposta recebida, venho formalizar minha manifestação quanto à negativa de cobertura do procedimento tratamento cirúrgico de endometriose por via laparoscó[Editado pelo Reclame Aqui].
Ressalto que há algum tempo venho realizando exames médicos relacionados aos sintomas apresentados, mas o diagnóstico definitivo de endometriose somente ocorreu em consulta com médico especialista no dia 01/08/*******, devidamente documentado em relatório clínico.
Consta ainda laudo de ressonância magnética realizada em 16/10/*******, que reforça as evidências clínicas apresentadas ao longo do acompanhamento.
A negativa de cobertura sob a justificativa de serviço não contratado não se sustenta, tendo em vista que o tratamento cirúrgico da endometriose é procedimento previsto no Rol da ANS, sendo de cobertura obrigatória pelos planos de saúde regulamentados.
A legislação vigente (Lei n 9.*******/98) e as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determinam que as operadoras são obrigadas a cobrir procedimentos necessários ao tratamento das doenças listadas na CID-10, entre elas a endometriose (CID N80).
Diante disso, solicito reavaliação imediata da negativa e a devida autorização do procedimento solicitado pelo médico assistente, sob pena de caracterização de negativa de cobertura indevida, com consequente violação ao Código de Defesa do Consumidor e às normas da ANS.
Réplica da empresa
01/09/2025 às 15:26
Olá, boa tarde! Cassia,
Espero que esteja tudo bem.
Meu nome é Renata e faço parte da equipe de atendimento ao site Reclame Aqui.
Em atenção ao seu relato, esclarecemos que a guia foi autorizada por meio da senha*******, com exceção de um código que o prestador não tem contrato.
31307280 - ENDOMETRIOSE - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA LAPAROSCÓ[Editado pelo Reclame Aqui]
******* - SERVIÇO NÃO CONTRATADO PARA O PRESTADOR
Nesse caso, oriento conversar com seu médico para verificar se ele solicitará a autorização em outro local que tenha todos os códigos contratados.
Caso tenha alguma dúvida ou precise de informações específicas sobre essa tratativa, não hesite em entrar em contato conosco através dos diversos canais de atendimento disponíveis. Para agilizar o processo, por favor, mencione o *******.
SAC: ******* ******* *******.
Facebook: https://*******
X: https://*******
Instagram: https://*******
WhatsApp:*******
Contrate agora: https://*******
Sua saúde é pessoal e intransferível.
Contra [Editado pelo Reclame Aqui] nos planos de saúde.
Canal de Denúncias: ******* ******* *******
Atenciosamente,
Renata L - Equipe de Mídias Sociais
SulAmérica
Consideração final do consumidor
21/01/2026 às 16:16
Prezados,
Agradeço o retorno e os esclarecimentos prestados.
Informo que, após os encaminhamentos realizados, a cirurgia foi efetivamente realizada em 17/09/2025, conforme indicação médica.
Apesar da resolução prática do caso, registro que todo o processo foi desgastante e gerou insegurança desnecessária, especialmente diante de um quadro clínico já confirmado e da urgência do tratamento.
Deixo minha manifestação para fins de registro e melhoria dos fluxos de autorização e comunicação com os beneficiários.
Atenciosamente,
Cassia.
O problema foi resolvido?
Resolvido
Voltaria a fazer negócio
Sim
Nota do atendimento
9