SulAmérica Saúde e Odonto

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São José dos Campos - SP

27/07/2026 às 18:07

ID: 254966843

Ao solicitar inicialmente o reembolso das terapias prescritas, fui informada pela operadora de que não havia previsão contratual para reembolso desse tipo de tratamento, razão pela qual o pedido foi negado.

Buscando garantir o acesso ao tratamento, entrei novamente em contato com a SulAmérica e segui rigorosamente todas as orientações fornecidas pela própria operadora. Meu filho foi encaminhado para consulta com neurologista credenciado indicado pelo plano de saúde. Após avaliação clínica, o especialista prescreveu 20 horas semanais de terapias multidisciplinares, reconhecendo a necessidade de intervenção precoce e intensiva.

Na sequência, a SulAmérica indicou como prestador credenciado uma clínica localizada no município de São Gonçalo, a mais de 30 quilômetros da minha residência, situada em Itaboraí.

Essa indicação mostra-se manifestamente inadequada às necessidades do meu filho. Além da grande distância, o deslocamento diário seria realizado por transporte público, impondo longas viagens a uma criança de apenas dois anos de idade, diagnosticada com TEA, condição que envolve elevada sensibilidade a estímulos externos, alterações de rotina e episódios de desregulação comportamental diante de situações estressantes.

Além disso, a carga terapêutica prescrita corresponde a 20 horas semanais, tornando extremamente desgastante e praticamente inviável a realização de deslocamentos frequentes para outro município, especialmente considerando a idade da criança e a necessidade de preservar sua rotina e estabilidade emocional.

Diante dessa realidade, informei à operadora que meu filho já havia iniciado o tratamento em uma clínica próxima à nossa residência, de confiança da família, proporcionando melhor adesão às terapias e menor desgaste físico e emocional. Solicitei, portanto, autorização para manutenção do tratamento nesse local.

Em resposta, a SulAmérica informou que manteria a indicação do prestador credenciado, mas registrou expressamente que, caso a família optasse por realizar o tratamento em clínica particular, seria possível solicitar reembolso, observados os limites contratuais do plano.

Confiando na informação prestada pela própria operadora, mantive o tratamento do meu filho na clínica onde ele já estava sendo acompanhado e apresentei o pedido de reembolso.

Entretanto, em 27 de julho de 2026, a SulAmérica voltou a negar o reembolso. Desta vez, informou que não há cobertura para reembolso das terapias porque o plano disponibiliza atendimento por meio de prestador credenciado, ainda que localizado em outro município e a mais de 30 quilômetros da residência do beneficiário. A operadora esclareceu que, caso a família opte por realizar o tratamento em outra clínica por livre escolha, deverá arcar integralmente com os respectivos custos.

Fica evidente a existência de sucessivas falhas e contradições na condução do caso. Inicialmente, a negativa foi fundamentada na suposta inexistência de cobertura contratual para reembolso das terapias. Posteriormente, a própria operadora informou expressamente que, caso a família optasse pelo tratamento em clínica particular, seria possível solicitar reembolso, observados os limites do contrato. Contudo, após a família confiar nessa informação e manter o tratamento da criança, a SulAmérica voltou a negar o reembolso, agora sob o argumento de que não há cobertura porque disponibiliza prestador credenciado, ainda que esse prestador esteja localizado em outro município e em distância incompatível com a realidade de uma criança de dois anos diagnosticada com TEA.

As justificativas apresentadas pela operadora são manifestamente incompatíveis entre si e violam os princípios da boa-fé objetiva, da transparência, da confiança legítima e do dever de informação nas relações de consumo. A própria SulAmérica induziu a família a acreditar que o tratamento realizado em clínica de livre escolha seria passível de reembolso e, posteriormente, alterou completamente seu posicionamento, impondo à família o ônus financeiro integral de um tratamento essencial ao desenvolvimento da criança.

Ressalte-se, ainda, que a indicação de uma clínica situada a mais de 30 quilômetros da residência do beneficiário, em município diverso, não garante acesso adequado e efetivo ao tratamento prescrito pelo médico credenciado da própria operadora, sobretudo diante da intensidade da terapia recomendada.

A interrupção ou a dificuldade de acesso às terapias de intervenção precoce pode causar prejuízos significativos ao desenvolvimento de uma criança com Transtorno do Espectro Autista, tornando indispensável a continuidade do tratamento de forma acessível, adequada e compatível com sua condição clínica.

Diante do exposto, solicito:

* a revisão imediata das negativas apresentadas pela SulAmérica;
* o pagamento dos reembolsos devidos referentes às terapias realizadas por meu filho;
* esclarecimento formal acerca das sucessivas justificativas contraditórias adotadas pela operadora;
* a apuração da regularidade da conduta da SulAmérica quanto ao cumprimento das normas da ANS relativas ao atendimento de beneficiários com Transtorno do Espectro Autista (TEA), especialmente quanto à garantia de acesso efetivo ao tratamento prescrito e ao dever de informação;
* a adoção das medidas administrativas cabíveis, caso sejam constatadas irregularidades.

Por fim, ressalto que a manutenção dessas negativas impõe grave prejuízo ao tratamento de uma criança de apenas dois anos de idade, que necessita de intervenção precoce, intensiva e contínua. Por essa razão, requer-se a análise prioritária e urgente da presente reclamação.