Negativa indevida de exames do Rol da ANS (TUSS 40308650) prescritos por médico da Rede D'Or
Em réplica
São Paulo - SP
27/07/2026 às 12:58
ID: 254929969
Apresento esta reclamação diante da negativa de cobertura por parte da SulAmérica Saúde para a realização dos exames laboratoriais de Pepsinogênio e Anticorpos Anti-Fator Intrínseco (Código TUSS: 40308650).
Contexto Médico e Origem do Pedido:
Todas as minhas consultas foram realizadas na Rede D'Or (prestadora credenciada do próprio plano). O corpo clínico da Rede D'Or prescreveu estes exames específicos para a investigação e acompanhamento do meu laudo diagnóstico de Gastrite crônica atrófica ativa. Trata-se de uma indicação médica emitida pela própria rede de atendimento credenciada pela operadora.
Histórico de Negativas e Protocolos:
A SulAmérica recusou a liberação dos procedimentos ou encerrou chamados sem solução nos seguintes protocolos:
Protocolo n *****: Solicitação inicial de indicação de rede/cobertura feita diretamente à operadora, na qual emitiram a primeira negativa alegando falta de previsão contratual.
Protocolo Consumidor.gov.br n *****: Chamado aberto na plataforma para contestar a negativa, no qual a interações e réplicas foram ignoradas.
Protocolo Consumidor.gov.br n *****: Novo chamado na plataforma encerrado de forma precipitada sob a alegação de "falta de avaliação", enquanto eu ainda interagia com a resposta.
Protocolo de Ouvidoria n *****: Reclamação registrada na Ouvidoria do plano, que manteve a recusa. Incorreção da Justificativa da Operadora:
A fundamentação apresentada pela seguradora é inverídica. A pesquisa de Anticorpos Anti-Fator Intrínseco possui código padronizado TUSS 40308650 (reconhecido na própria carta enviada pela operadora) e integra o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente, sendo de cobertura obrigatória para a segmentação ambulatorial. Inaplicabilidade do Argumento do STF:
Na resposta emitida pela Ouvidoria, a empresa tentou fundamentar a recusa citando a ADI 7265 do STF. Ocorre que a referida decisão trata do caráter do Rol para procedimentos não listados, o que não se aplica ao presente caso, visto que o exame possui código TUSS e regulamentação expressa pela ANS.
Encerramento Arbitrário:
Nos chamados registrados via Consumidor.gov.br, a empresa ignorou as interações e réplicas apresentadas no prazo e encerrou os protocolos sem prestar esclarecimentos plausíveis nem apresentar solução técnica para o cumprimento do Rol da ANS
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Resposta da empresa
27/07/2026 às 14:40
Olá Waldirey
Sou a Renata da equipe de atendimento ao site Reclame Aqui da Sulamerica Saude e Odonto . Espero que esteja tudo bem! =)
Com relação à reclamação registrada junto a Consumidor.Gov e Ouvidoria.
Esclarecemos que reanalisamos sua solicitação para a realização dos exames de Pepsinogênio e Anticorpos Anti-Fator Intrínseco (código TUSS 40308650), constantes na solicitação médica datada de 27/03/2026.
Consultamos seu contrato de plano de saúde (Contrato nº ***** - PME MAIS AMB HOSP C/ OBST ADAPTADO), as normas de cobertura vigentes e a documentação clínica encaminhada, incluindo o laudo anatomopatológico.
Esclarecemos que os exames solicitados não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, estabelecido pela Resolução Normativa nº 465/2021, razão pela qual não possuem cobertura obrigatória contratual ou regulatória.
Adicionalmente, avaliamos o pedido sob os critérios da ADI nº 7.265 do Supremo Tribunal Federal (STF), que estabelece os requisitos cumulativos para liberação excepcional de procedimentos fora do Rol, verificando-se que tais exวิigências não foram integralmente atendidas no presente caso.
Após análise, informamos que não é possível autorizar a realização dos exames de Pepsinogênio e Anticorpos Anti-Fator Intrínseco, mantendo-se a posição técnica informada, uma vez que os exames não possuem previsão no Rol de coberturas obrigatórias da ANS e não cumprem as condições legais para liberação em caráter de exceção.
Por fim, em caso de eventual dúvida ou dificuldade com relação a este assunto, orientamos que estabeleça contato com esta Operadora através da Central Ouvidoria por meio do telefone 0800 725 3374, que funciona de segunda à sexta das 08:30 às 17:30, mencionando o número do protocolo: *****
📌 Aproveitamos a oportunidade para informar os demais canais de atendimento:
🌐 https://www.sulamerica.com.br/
📱 💬 WhatsApp Sulamerica: (11) 3004 9723
☎️ SAC 24h : 0800 722 0504
☎️ Ouvidoria: 0800 725 3374 2ª à 6ª das 08h30 às 17h30
📞 Central Saude 4004-5900 | 0800 970 0500 2ª à 6ª das 08h às 20h Exceto feriados nacionais
📞 Central Odonto 3003-1159 2ª à 6ª das 08h às 20h - Aos Sábados das 09:00hs às 15:00hs Exceto feriados nacionais
Atenciosamente,
Renata
SulAmérica - 130 anos
Na sua vida. Pra vida toda.
Réplica do consumidor
27/07/2026 às 14:57
A negativa descumpre a promessa do corretor de que a parceria Sulamerica/Rede D'Or facilitaria o atendimento, impede o diagnóstico completo de uma doença coberta e repassa ao segurado um custo que inviabiliza o tratamento