SulAmérica Saúde e Odonto

Reclamar dessa empresa

Rio de Janeiro - RJ

10/02/2025 às 19:27

ID: 209574441

Essa reclamação foi publicada há mais de 1 ano

Ver todas Reclamações

Me chamo Juliana Gordon, precisei passar por uma cirurgia de Histerectomia devido a um quadro de endometriose e um achado de pólipo na Ressonância no dia 7 de janeiro *******. Dia 9 de janeiro de ******* fiz a solicitação de reembolso. SR******* no valor de R$*******,00 anestesista R$*******,00 instrumentador cirúrgico e a sulámerica só autorizou o reembolso R$*******,34. Tenho alguns protocolos cadastrados contestando o valor de reembolso eles simplesmente ignoram e dizem que o valor esta correto. O procedimento era necessário devido a fortes dores e risco de cancêr.
******* que equipes cirúrgicas já são previamente formadas o que foge do meu controle, só tenho contato direto com cirurgião e a equipe só conheço no dia da cirurgia, se me foi cobrado anestesista e instrumentador cirúrgico no dia do procedimento foi porque provavelmente não havia esses especialistas cadastrados na sulamérica o que obriga a operadora de saúde a me reembolsar com o gasto que precisei ter antecipadamente.

artigo 12, inciso VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (Redação dada pela Medida Provisória n 2.*******44, de *******).

A omissão ou imprecisão do contrato inerente ao plano e seguro privado de cobertura de assistência à saúde, mormente quanto à alegada tabela de valores a serem reembolsados, concede ao beneficiário/consumidor o direito ao reembolso integral de despesas de honorários de médico anestesista.

O que não se pode admitir da operadora do plano de saúde é a limitação dos valores referente ao reembolso por intermédio de cláusula contratual em divergência com o artigo 54, parágrafos 3o e 40 da legislação consumerista- lei 8.*******/90.

Insta relembrar que: Segundo jurisprudência do egrégio Superior Tribunal de Justiça, transcrito no AgRg no AREsp 35.*******/PE, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/10/*******, DJe 07/11/*******, esse elucida que: ``se o contrato de plano de saúde prevê a cobertura de determinado tratamento, não podem ser excluídos os procedimentos imprescindíveis para o seu êxito".

Por conseguinte, os Tribunais de Justiça brasileiros (TJ-PE Apelação 2904107; TJ-RJ - APELACAO APL *************; TRF-2 -AGRAVO DE INSTRUMENTO*************;; TJ-ES -Apelação Cível AC*******) têm entendido que o reembolso das despesas com médico anestesista deve ser na modalidade integral, pois não pode haver limitação do montante a ser reembolsado sem que o consumidor tenha acesso à tabela que regula essa limitação, bem como há a incidência de inobservância do dever de informação, ferindo o art. 6, III do CDC

À guisa de conclusão, as operadoras de plano de saúde deverão reembolsar os consumidores/beneficiários do plano de saúde no que se refere às despesas com médico anestesista a título de dano material, fazendo jus ao reembolso integral da quantia paga nas hipóteses em comento; todavia, no que se refere à compensação a título de dano moral, para o consumidor fazer jus a essa reparação, dever-se-á o operador do direito analisar o caso concreto.