Sulamerica nega autorização de procedimento médico essencial para tratamento de joelho, alegando cobertura em pacote que não cobre custos.
Respondida
Brasília - DF
23/04/2026 às 14:00
ID: 246770219
Trata-se de um procedimento de infiltração no joelho, realizado com 2 componentes, sendo: - Synolis VA 2ML e Neocaina + Triancil, com código TUSS 03.07.13,137 e CID M25.5 e 255. Então, é 1 procedimento com 2 substâncias, ficando uma autorizada e outra negada. Porém, é necessário aprovação dos dois. Entrando em contato com a Sulamerica, atráves do protocolo descrito, ela comenta que já está autorizado dentro de um "pacote". Mas, na clinica, dizem que não está autorizado e que são independentes. Ou seja, a Sulamerica precisa autorizar as duas guias. Segundo a clínica, a Sulamérica vem tendo isto com prática e que autorizando este "pacote" os custos não são cobertos. Creio que o plano esteja dificultando para não pagar e a clínica não quer fazer porque não cobre o custo da medicação. Solicito intermediação para autorização.
Compartilhe
Resposta da empresa
12/05/2026 às 17:33
Olá! Leonardo
Aqui é a Camila e faço parte da equipe de Mídias Sociais da SulAmérica. Espero que você esteja bem!
Inicialmente, informamos que V.S.ª participa de contrato cuja vigência é posterior ao advento da Lei 9656/98 na modalidade Coletivo Empresarial.
No mérito, analisamos a vossa sua solicitação para o procedimento de Infiltração no Joelho e identificamos que houve a emissão da Guia de Autorização (VPP) nº *****, onde um dos códigos solicitados foi autorizado e o outro foi apontado como "item para a mesma finalidade".
Conforme as normas de auditoria médica e os termos contratuais do seu plano ESPECIAL 100, certos procedimentos são autorizados em formato de "pacote".
O código autorizado 64625400 - JOELHO CONDRO INF ART UNI/BILAT IMAG /NAO PCT C HM, contempla a técnica e a finalidade terapêutica da infiltração articular conforme as diretrizes vigentes. A negativa do código adicional 64625486 - INFILT COM ANTIINFLAMAT ARTIC E EXTRA ARTIC TERAP, ocorre porque, tecnicamente, ele representa a mesma ação clínica já autorizada no primeiro código.
A SulAmérica adota essa estrutura de "pacotes" para garantir que todo o suporte necessário ao procedimento (técnica e substâncias) seja remunerado de forma unificada ao prestador.
Com base na análise realizada, informamos que o seu tratamento está devidamente autorizado.
A liberação sob o código 64625400 - JOELHO CONDRO INF ART UNI/BILAT IMAG /NAO PCT C HM (VPP nº *****) garante a cobertura para a realização da infiltração conforme solicitada pelo seu médico assistente.
Compreendemos que a clínica mencionou dificuldades em relação aos custos dos medicamentos. No entanto, ressaltamos que as condições de pagamento e a composição do pacote são acordadas diretamente entre a Operadora e o prestador credenciado, não devendo interferir no seu direito ao atendimento.
Ressaltamos ainda que, estamos reforçando a orientação técnica junto ao prestador ORTO SUL, para assegurar que não haja dificuldades no seu atendimento. Caso a clínica mantenha a recusa, pedimos que nos contate imediatamente, para que possamos indicar um prestador alternativo ou mediar o atendimento em tempo real.
Em caso de eventual dúvida ou dificuldade com relação a este assunto, orientamos que estabeleça contato com esta Operadora através da Central Ouvidoria por meio do telefone *****, que funciona de segunda à sexta das 08:30 às 17:30, mencionando o número do protocolo *****.
Agradecemos pela sua atenção!
Caso precise de algo mais ou tenha qualquer dúvida sobre este assunto, estamos à disposição. Lembre-se de informar o número de protocolo (*****) para agilizarmos a sua solicitação.
https://www.sulamerica.com.br/
WhatsApp SulAmérica: *****
SAC 24h : *****
Ouvidoria: ***** 2 à 6 das 08h30 às 17h30
Central Saúde ***** | ***** 2 à 6 das 08h às 20h Exceto feriados nacionais
Central Odonto ***** 2 à 6 das 08h às 20h - Aos Sábados das 09:00hs às 15:00hs Exceto feriados nacionais
Atenciosamente,