Plano de Saúde Negou Atendimento de Emergência Oftalmológica por Falta de Cobertura na Área e Demora na Liberação
Respondida
Campo Mourão - PR
19/06/2026 às 12:13
ID: 251798565
ESTOU MUITO INSATISFEITA ,ESTAVA A TRABALHO NA CIDADE VIZINHA DE MARINGA E EM UMA EMERGENCIA PRESCISEI DE UM OFTALMO, OLHO COMECOU A QUEIMAR MUITO E COMECEI A PERDER A VISAO , PROCUREI O HOSPITAL DE EMERGENCIA E NAO TINHA OFTALMO DE PLANTAO, ESTAVA DESESPERADA COM MUITA DOR, LIGUEI NO SAC ELES ME INFORMOU QUE PODERIA IR NA CLINICA ONDE TINHA UM OFTALMO E PEDIR PARA LIGAR PARA ELES QUE ESTAVA LIBERADO A CONSULTA POR SER UMA EMERGENCIA FORA DA AREA DE COBERTURA,CHEGUEI NA CLINICA COM MUITA DOR E FOI RECUSADO ATENDIMENTO PELO PLANO,LIGUEI PARA ELES NO SAC NOVAMENTE PORQUE PRESCISAVA DA DATA DE VENCIMENTO DO PLANO PORQUE O APLICATIVO TAMBEM NAO ESTAVA CONECTANDO, ME PASSARAM A DATA E ME INFORMARAM QUE A CONSULTA ESTAVA LIBERADA,ISSO EU NA CLINICA MORRENDO DE DOR,SEM ENXERGAR, OUTRA VEZ ATENDIMENTO NEGADO,PELA TERCEIRA VEZ LIGUEI NO SAC E FOI INFORMADO PARA EU ESPERAR NA CLINICA QUE ELES IA PEDIR UMA RESPOSTA URGENTE PORQUE EU ESTAVA NO ESTABELECIMENTO, RESUMINDO FIQUEI PLANTADA NO LUGAR , ATENDIMENTO NEGADO, PASSANDO VERGONHA NA FRENTE DE OUTROS PACIENTES, TIVE QUE PAGAR A CONSULTA ,NO OUTRO DIA UNIMED ME LIGOU E DISSE QUE NESSE CASO EU TERIA QUE TER IDO NA CIDADE DE CAMPO MOURAO E PEDIR AUT PESSOALMENTE,COMO SE EU ESTIVESSE BRINCANDO COM MINHA SAUDE, ERA UMA EMERGENCIA, TENHO FOTOS DO MEUS OLHOS E TODOS OS REMEDIOS QUE ESTOU TENDO QUE USAR,
8 ANOS PAGANDO O PLANO, PRA QUE..UMA FALTA DE CONSIDERAÇÃO COM AGENTE..DECPCIONADA
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Resposta da empresa
22/06/2026 às 09:07
Prezada,
Em atenção à manifestação registrada no portal Reclame Aqui, informamos que sua demanda foi analisada, incluindo a auditoria dos contatos realizados junto ao Serviço de Atendimento ao Cliente (SAC) e a verificação do histórico de liberação da beneficiária.
Inicialmente, é importante destacar que o plano de saúde contratado possui abrangência local, limitada ao grupo de municípios previsto contratualmente, não contemplando atendimentos eletivos na cidade de Maringá. Trata-se de condição contratual vigente durante toda a relação contratual e de conhecimento da beneficiária.
Em relação aos fatos narrados, não procede a alegação de que houve negativa de cobertura para atendimento de urgência ou emergência. As gravações dos atendimentos demonstram que, em todos os contatos realizados com o SAC no dia 15/06/2026, a orientação foi clara: em situações de urgência ou emergência fora da área de abrangência do plano, a cobertura é garantida em ambiente hospitalar, especialmente em pronto-socorro, local adequado para avaliação inicial, estabilização do quadro clínico e eventual encaminhamento ao especialista, quando necessário.
Cabe esclarecer que a Lei n 9.656/98 define como urgência os casos resultantes de acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional, e como emergência aqueles que impliquem risco imediato à vida ou lesões irreparáveis ao paciente, caracterizados em declaração do médico assistente. Nessas situações, a legislação assegura o atendimento hospitalar de urgência e emergência, não abrangendo a livre escolha de consultas eletivas em consultórios localizados fora da área de cobertura contratada.
A análise dos registros demonstra que a beneficiária buscou atendimento em consultório oftalmológico, ambiente destinado à realização de consultas eletivas e agendadas. Durante os contatos com o SAC, foi expressamente informado que não seria possível autorizar consulta em consultório fora da área de abrangência do plano, sendo reiterada a orientação para utilização da rede hospitalar em caso de urgência ou emergência.
Além disso, verificou-se que a beneficiária já havia procurado atendimento médico em 11/06/2026, quatro dias antes dos fatos relatados, junto ao Hospital Unimed Unidade Centro, em Campo Mourão, apresentando queixa de "irritação nos olhos". Tal circunstância demonstra que o quadro não surgiu de forma repentina em 15/06/2026 e reforça os indícios de que a consulta oftalmológica em Maringá foi previamente programada, mesmo sendo de conhecimento da beneficiária que o município não integra a área de cobertura eletiva do plano contratado.
Cabe destacar, ainda, que em nenhum dos três contatos realizados com o SAC houve promessa de autorização da consulta em consultório. Ao contrário, os atendentes esclareceram de forma reiterada que a cobertura fora da área de abrangência estava restrita aos atendimentos hospitalares de urgência e emergência, bem como informaram que eventual atendimento particular não possuía garantia de reembolso.
Dessa forma, a Unimed Campo Mourão atuou em conformidade com as disposições contratuais e legais aplicáveis ao caso. Não houve negativa de atendimento de urgência ou emergência, mas apenas a impossibilidade de cobertura de consulta realizada em consultório fora da área de abrangência do plano contratado.
Sendo o que nos cumpria no momento, seguimos à disposição!