Recusaram reembolso

Prezado,

Identificamos que a manifestação foi realizada e duplicidade. Desta forma, reforçamos o parecer já informado anteriormente:

Recebemos sua manifestação em relação à negativa de reembolso do exame Eletroencefalograma com eletrodos especiais realizado no Hospital Israelita Albert Einstein (Protocolo n *****), do exame RM - Crânio (encéfalo) realizado na Clínica Fleury (Protocolo n *****) e da Avaliação Neuropsicológia realizada em prestadora não credenciada na cidade de Campo Mourão (Protocolo n *****).

Após nova análise do caso, esclarecemos que o plano contratado não possui livre escolha de prestadores. Isso significa que os atendimentos devem ser realizados na rede própria ou credenciada ao Sistema Unimed, conforme previsto contratualmente.

Verificamos que:

- Os atendimentos foram realizados em caráter eletivo;

- Não houve contato prévio com a operadora para auxílio na localização de rede credenciada ou apoio para agendamento;

- Os prestadores escolhidos não integram a rede credenciada do plano;

- O contrato prevê reembolso apenas em situações de urgência ou emergência, quando comprovadamente não for possível utilizar a rede própria ou credenciada, conforme dispõe o art. 12, inciso VI, da Lei n 9.656/98.

Conforme entendimento da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), quando o beneficiário opta por realizar procedimento de forma particular, sem acionar previamente a operadora para buscar alternativa dentro da rede, não há obrigatoriedade de reembolso.

Dessa forma, o pedido de ressarcimento permanece improcedente, pois não se enquadra nas hipóteses contratuais e legais que autorizam o reembolso.

Reforçamos que, sempre que houver dificuldade para localizar prestadores ou agendar atendimento dentro da área de abrangência do plano, nossa Central está à disposição para auxiliar na busca de rede credenciada, pelos telefones 0800 041 4554 ou 0800 642 2009 (para pessoas com deficiência auditiva).

Permanecemos à disposição para quaisquer esclarecimentos adicionais.

Atenciosamente,

Ouvidoria
Unimed Campo Mourão