Negativa da junta médica com fundamentanção genérica e não individualizada
Não respondida
Araçatuba - SP
30/04/2026 às 13:23
ID: 247376531
Preciso fazer uma cirurgia relativamente simples de reconstrução do LCA e sutura do menisco, foi feito o pedido de cirurgia pelo médico, dia 05 de março de 2025, já no dia 18 de março houve uma resposta por parte da operador do plano, dizendo que o caso estava em análise pela junta médica, no dia 20 de março houve a finalização da junta médica, sendo desfavorável a procedimentos e alguns materiais essenciais para realização da cirurgia.
Entrei em contato com o médico, que forneceu um relatório explicando a necessidade e urgência de todos itens que estavam constando no pedido e que sem os itens solicitados não seria possível a realização dos procedimentos.
Mesmo com o relatório médico, explicação técnica, a junta médica manteve a decisão e foi absolutamente inflexível o pedido, não houve nenhuma perícia, nenhum chamado para envio de exames, nenhum acompanhamento individual, apenas uma sonora negativa totalmente genérica e não individualizada.
O plano de saúde não pode limitar o tratamento indicado quando a doença é coberta.
A operadora instaurou junta médica, que:
AUTORIZOU o procedimento cirúrgico
NEGOU parte dos materiais essenciais (OPME), substituindo-os por alternativas mais simples
O médico assistente, por sua vez, justificou tecnicamente a necessidade dos materiais solicitados, demonstrando:
superioridade biomecânica
melhor ajuste intraoperatório
menor risco de falha e complicações
não cabe ao plano de saúde fazer juízo de valor sobre o tratamento indicado pelo médico
E mais:
a definição do tratamento compete exclusivamente ao profissional de saúde
Ou seja:
o plano pode discutir cobertura
não pode substituir a técnica escolhida
DECISÃO DA JUNTA MÉDICA - *****.
Autorização n *****
Protocolo *****