Solicito reconsideração da negativa de cobertura para gastroenteroanastomose por videolaparoscopia

Venho registrar reclamação formal e solicitar a reconsideração da negativa de cobertura da gastroenteroanastomose por videolaparoscopia, código TUSS 31002358, procedimento solicitado pelo médico assistente no contexto da cirurgia indicada para meu pai, idoso de quase 80 anos, diagnosticado com tumor neuroendócrino pancreático bem diferenciado, grau G1.

Em 06/10/2026, foram protocoladas as solicitações de autorização dos procedimentos necessários à realização da cirurgia, conforme planejamento do Dr. Eduardo Miguel Schmidt. Embora a Unimed tenha autorizado os demais procedimentos solicitados, negou a gastroenteroanastomose por videolaparoscopia sob a justificativa de que o procedimento não consta no Anexo I da Resolução Normativa n 465/2021 da ANS e, por esse motivo, não teria cobertura assistencial obrigatória.

Entretanto, a justificativa apresentada merece revisão.

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS contempla o procedimento denominado Gastroenteroanastomose. Embora seja necessário esclarecer a correspondência entre esse item e o código específico solicitado para realização por videolaparoscopia, a negativa apresentada não demonstra que essa distinção tenha sido efetivamente analisada, limitando-se a afirmar que o procedimento não consta do Rol.

Além disso, a gastroenteroanastomose pode integrar a reconstrução do trato digestivo no contexto de uma duodenopancreatectomia, conhecida como cirurgia de Whipple. Assim, a análise do procedimento solicitado não deve desconsiderar o planejamento cirúrgico global, a técnica indicada e a finalidade clínica descrita pelo médico assistente.

Não se pretende presumir que todo código solicitado tenha cobertura obrigatória automática. O que se questiona é a suficiência da fundamentação apresentada para negar um procedimento integrante do planejamento de uma cirurgia de grande porte, sem esclarecer a correspondência com o item previsto no Rol, a razão técnica para a negativa e as condições necessárias à realização segura do tratamento indicado.

Trata-se de paciente idoso, com diagnóstico oncológico, cuja assistência exige análise individualizada e celeridade na resolução das pendências de autorização. A negativa parcial, sem esclarecimento adequado de seus fundamentos e de suas implicações para o planejamento cirúrgico, gera insegurança e pode dificultar a organização do tratamento.

Diante do exposto, solicito formalmente:

A reavaliação imediata da negativa referente à gastroenteroanastomose por videolaparoscopia, código TUSS 31002358, considerando o Rol da ANS e o planejamento cirúrgico apresentado pelo médico assistente;

A apresentação da fundamentação técnica e regulatória específica para a negativa, esclarecendo a correspondência ou a distinção entre o procedimento solicitado e o item Gastroenteroanastomose previsto no Rol;

A análise do relatório do médico assistente e da finalidade do procedimento no contexto da cirurgia proposta, com a autorização correspondente caso constatada a cobertura obrigatória aplicável;

A informação expressa sobre como a operadora considera viável a realização integral e segura da cirurgia diante da negativa de um dos procedimentos solicitados;

O fornecimento de resposta formal, clara e fundamentada, em prazo compatível com a necessidade de organização do tratamento oncológico.

Ressalto que a autorização dos demais procedimentos não resolve a pendência relativa ao item negado. É necessário que a Unimed esclareça adequadamente a questão e reavalie a solicitação à luz do caso concreto, evitando que uma divergência de codificação ou de enquadramento regulatório resulte em atraso indevido no tratamento.

Aguardo a revisão da decisão e a solução da pendência com a urgência compatível com o contexto clínico do paciente. Caso a negativa seja mantida, solicito que sejam fornecidos os fundamentos técnicos e regulatórios completos, bem como a orientação sobre os canais de contestação disponíveis.

Atenciosamente,