Unimed negou avaliação neuropsicológica para TDAH

Título: Unimed nega avaliação neuropsicológica prescrita por médico para investigação de TDAH

Sou beneficiária da Unimed Nordeste Paulista e estou enfrentando uma negativa de cobertura para realização de uma avaliação neuropsicológica prescrita pelo meu médico psiquiatra.

O médico realizou meu acompanhamento e solicitou expressamente a avaliação neuropsicológica como parte da investigação diagnóstica, inclusive para avaliação de possível TDAH, além dos quadros já identificados nos CIDs F41.1, F43 e F32.1.

A Operadora negou a autorização alegando que a avaliação neuropsicológica teria cobertura somente para pacientes com CID F84, fundamentando sua resposta na RN 539/2022 da ANS.

Considero a justificativa insuficiente, pois a RN 539/2022 trata da ampliação de cobertura relacionada aos transtornos globais do desenvolvimento e não estabelece, de forma geral, que a avaliação neuropsicológica seja um procedimento exclusivamente destinado a pacientes com CID F84.

Além disso, a Lei n 9.656/98, em seu art. 10, 13, incluído pela Lei n 14.454/2022, prevê hipóteses de cobertura de procedimentos não previstos expressamente no Rol da ANS quando preenchidos os requisitos legais, inclusive mediante indicação médica e comprovação de eficácia baseada em evidências científicas.

Existem também precedentes judiciais envolvendo a cobertura de avaliação neuropsicológica para investigação de TDAH, inclusive decisões do Tribunal de Justiça de São Paulo e precedente do Superior Tribunal de Justiça relacionado à avaliação neuropsicológica em paciente com déficit de atenção e hiperatividade.

Outro ponto que considero importante é que a Unimed informou que autoriza sessões de psicologia convencional com a profissional que já me atende. Entretanto, psicoterapia e avaliação neuropsicológica são procedimentos distintos e possuem finalidades diferentes. A autorização de sessões de psicologia não substitui o procedimento especificamente prescrito pelo meu psiquiatra.

Já registrei a questão perante a ANS, por meio da NIP n 609705/2026, e a Operadora manteve a negativa.

Diante disso, solicito a reavaliação imediata da negativa e a autorização da avaliação neuropsicológica prescrita pelo meu médico, considerando sua finalidade diagnóstica e a investigação de TDAH.

Caso a negativa seja mantida, solicito que a Unimed apresente de forma clara e documentada:

* o dispositivo legal específico que determina que a avaliação neuropsicológica possui cobertura exclusivamente para CID F84;

* a fundamentação para não aplicação do art. 10, 13, da Lei n 9.656/98;

* a justificativa técnica para substituir a avaliação neuropsicológica prescrita por sessões de psicoterapia;

* e a negativa formal, devidamente fundamentada, para que eu possa adotar as medidas administrativas e judiciais cabíveis.

Não estou solicitando um procedimento por preferência pessoal. Estou solicitando a realização de um exame/avaliação expressamente indicado pelo médico responsável pelo meu acompanhamento e necessário para a adequada investigação diagnóstica e definição da conduta terapêutica.

Aguardo uma solução efetiva por parte da Unimed Nordeste Paulista.