Revisão da Negativa de Cobertura para Infiltração Intra-Articular em Tratamento de Artrose Grave no Joelho
Não resolvido
Goiânia - GO
11/08/2025 às 13:06
ID: 224237539
Carteira unimed nr.
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Protocolo nr.
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Prezado(a) Senhor(a),
Venho por meio deste recurso solicitar a revisão da negativa referente à cobertura do procedimento de infiltração intra-articular no usuário do plano, portador de artrose grave no joelho.
A negativa foi fundamentada com base no artigo 17, inciso I, alínea c, da Resolução 465 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). No entanto, gostaria de esclarecer que a infiltração intra-articular não é um procedimento off-label, mas sim uma prática clínica padrão e reconhecida na conduta de tratamento de pacientes com artrose no joelho.
Diversas diretrizes clínicas e estudos científicos indicam a infiltração intra-articular como uma intervenção eficaz e segura para o alívio da dor e melhora da função em casos de artrose grave, sendo amplamente utilizada na prática médica de rotina. Portanto, sua realização não configura uso off-label, mas sim uma conduta terapêutica respaldada pela evidência científica e pela prática clínica consolidada.
Ademais, há jurisprudências que garantem ao usuário do plano de saúde o direito ao acesso a esse procedimento, considerando sua eficácia e a necessidade clínica do paciente. Como exemplo, cito a seguinte decisão:
"A realização de infiltração intra-articular em paciente com artrose grave é procedimento padrão, sendo direito do usuário do plano de saúde seu acesso, sobretudo quando indicado por profissional de saúde competente, não havendo justificativa para negativa por parte da operadora." (TJSP, Apelação Cível n *****, julgado em 15/03/2023).
Diante do exposto, solicito a reconsideração da negativa, a fim de garantir o acesso ao tratamento adequado e baseado em evidências para o paciente.
Diante de outra negativa serei compelido a buscar meus direitos por via judicial.
Agradeço pela atenção e fico à disposição para quaisquer esclarecimentos adicionais.
Atenciosamente,
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Resposta da empresa
14/08/2025 às 16:48
Olá, Sr. Lázaro! Espero que esteja bem.
Primeiramente, agradecemos por entrar em contato conosco e por compartilhar sua preocupação.
A sua satisfação é muito importante para nós, e estamos comprometidos em buscar a melhor solução possível para esta situação.
Lázaro, compreendo a delicadeza da situação. Todas as informações referentes à negativa do medicamento já foram repassadas por mensagem e e-mail. Infelizmente, por aqui não temos autonomia para alterar essa decisão
Estamos à disposição em nossos canais oficiais para te ajudar sempre que necessário.
📞 Central de Relacionamento com o Cliente*******
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Aproveitamos para reforçar o quanto valorizamos o seu feedback. Ele é essencial para que possamos aprimorar nossos serviços continuamente e fortalecer a relação de confiança que prezamos com cada cliente.
Atenciosamente,
Unimed Goiânia.
Réplica do consumidor
20/08/2025 às 17:31
Prezados, boa tarde.
Inicialmente, manifesto meu profundo inconformismo com a resposta apresentada por esta operadora de saúde.
Conforme informado anteriormente, o medicamento em questão foi prescrito por profissional médico habilitado, como parte essencial do tratamento de doença grave, crônica e degenerativa que me acomete. Ressalto que se trata de medicação injetável, de uso intra-articular, cuja administração exige ambiente ambulatorial e a atuação de profissional de saúde qualificado.
A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência do referido tratamento no Rol de Procedimentos da ANS revela-se abusiva e ilegal, especialmente após a promulgação da Lei n 14.*******/*******, a qual alterou a Lei n 9.*******/******* para dispor expressamente que o Rol da ANS possui caráter meramente exemplificativo, funcionando como referência mínima para cobertura.
Destaco ainda a jurisprudência recente e consolidada de diversos Tribunais de Justiça, em especial o TJSP e o TJGO, que em casos análogos reconheceram a ilegalidade da negativa de cobertura e determinaram o reembolso integral das despesas suportadas pelo beneficiário, por se tratar de conduta que viola o Código de Defesa do Consumidor e o direito fundamental à saúde.
Assim, requeiro a imediata revisão da decisão administrativa com a autorização do tratamento prescrito, sob pena de adoção das medidas cabíveis perante os órgãos de defesa do consumidor, a Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS e o Poder Judiciário.
Atenciosamente,
Lázaro Ferreira Borges
Número da carteirinha do plano: *******2
Telefone:*******
E-mail: *******
Consideração final do consumidor
12/10/2025 às 12:12
Respostas evasivas sem juízo de valor.
O problema foi resolvido?
Não resolvido
Voltaria a fazer negócio
Não
Nota do atendimento
5