Unimed não garantiu assistência obstétrica para o parto e negou reembolso

Durante minha gestação, solicitei à Unimed, por diversas vezes, a indicação de profissional credenciado que pudesse assumir minha assistência obstétrica no parto. Apesar das solicitações realizadas previamente e da necessidade de planejamento da assistência, não foi apresentada uma solução efetiva que garantisse a presença de obstetra da rede.

Diante da ausência dessa garantia assistencial, a assistência obstétrica necessária ao parto precisou ser assegurada por meio diverso da rede credenciada, gerando uma despesa de R$ 8.650,00, cujo reembolso integral foi posteriormente solicitado à Unimed.

A operadora, entretanto, negou o reembolso sob a alegação de que teria havido livre escolha por atendimento particular.

Essa caracterização não corresponde ao que ocorreu.

A resposta apresentada pela Ouvidoria da Unimed não enfrenta a falha assistencial que originou a contratação particular e procura, indevidamente, transformar uma contratação necessária em suposta livre escolha.

O ponto central da reclamação não é se houve internação hospitalar coberta pela Unimed, tampouco se a cesariana foi realizada na Santa Casa de Guaratinguetá. O que se discute é a ausência de garantia, pela operadora, de obstetra credenciado para prestar a assistência médica ao parto, apesar das solicitações realizadas ainda durante a gestação.

Solicitei reiteradas vezes, previamente, uma solução assistencial efetiva à Unimed, inclusive diante de uma gestação de alto risco. Entretanto, não recebi indicação concreta de obstetra que efetivamente assumisse a assistência ao parto dentro do prazo regulamentar.

A própria Santa Casa de Guaratinguetá, hospital indicado pela operadora e no qual posteriormente ocorreu o parto, informou que não dispunha de obstetra plantonista para essa assistência.

O posterior encaminhamento de uma relação genérica de hospitais não sana essa falha. A obrigação da operadora não se limita a fornecer nomes de estabelecimentos ou disponibilizar o Guia Médico, mas a garantir o atendimento da cobertura contratada.

A RN n 566/2022 estabelece que, diante da indisponibilidade de prestador da rede, a operadora deve viabilizar alternativa apta à realização do atendimento, inclusive mediante prestador não integrante da rede, nas hipóteses previstas na regulamentação.

Também não procede a afirmação de que o Termo de Declaração de Honorários Médicos Particular demonstraria uma opção voluntária pelo atendimento particular.

No momento da internação, eu inseri expressamente uma ressalva no documento, justamente porque não concordava que a contratação particular fosse caracterizada como mera opção pessoal. Entretanto, segundo me foi informado no próprio hospital, a Unimed não aceitaria o termo com a ressalva, e fui obrigada a retirá-la para prosseguir com a internação.

Portanto, a assinatura do documento sem a ressalva não pode ser interpretada isoladamente como manifestação livre e espontânea de vontade. O documento foi apresentado no momento da internação para o parto, em contexto de necessidade imediata de assistência, mm e extrema vulnerabilidade, e a alteração que eu havia solicitado não foi admitida.

É especialmente grave que a operadora utilize agora esse mesmo documento como fundamento para afirmar que houve opção pelo atendimento particular, quando tentei registrar formalmente que não concordava com essa caracterização e fui impedida de fazê-lo.

Caso a Unimed sustente que havia obstetras credenciados/cooperados efetivamente disponíveis para assumir minha assistência ao parto, solicito que informe de forma objetiva e documental:

1. o nome dos obstetras credenciados que estavam efetivamente disponíveis para assumir a assistência;

2. qual profissional foi concretamente oferecido a mim;

3. a data, horário e forma dessa oferta;

4. a escala médica correspondente ao dia e horário da minha internação;

5. a comprovação de que esses profissionais efetivamente aceitariam assumir a assistência obstétrica sem cobrança particular.

A simples declaração genérica, inserida em formulário hospitalar, de que foram disponibilizadas opções não comprova a efetiva garantia assistencial, especialmente diante de todo o histórico administrativo anterior, demonstrando minha busca por profissional da rede e a ausência de solução efetiva.

Também é necessário distinguir cobertura hospitalar de cobertura dos honorários do obstetra. O fato de a internação e a estrutura hospitalar terem sido disponibilizadas não afasta a obrigação da operadora de garantir o profissional habilitado para realizar a assistência médica coberta pelo plano.

A RN n 566/2022 estabelece expressamente que, havendo indisponibilidade de prestador integrante da rede, a operadora deve adotar solução efetiva para viabilizar o atendimento. E seu art. 10 determina que, descumpridas as regras de garantia previstas nos arts. 4, 5 ou 6, caso o beneficiário seja obrigado a suportar o custo do atendimento, o reembolso deverá ser INTEGRAL.

Foi o que ocorreu no meu caso: diante da ausência de solução assistencial efetiva, precisei custear R$ 8.650,00 para assegurar a presença de obstetra no parto.

Assim, a contratação particular não decorreu de preferência, conveniência ou livre escolha, mas da necessidade de assegurar a assistência obstétrica diante da ausência de solução efetiva pela operadora.

O nascimento da bebê e a realização da cesariana não convalidam retroativamente o descumprimento da garantia de atendimento, nem eliminam a obrigação de ressarcir a despesa que somente foi suportada porque a assistência médica necessária não foi garantida pela rede.

Diante disso, REITERO o pedido de REEMBOLSO INTEGRAL DE R$ 8.650,00, sem aplicação de tabela contratual, nos termos da RN n 566/2022.