Unimed recusa cobertura de cirurgia para megaesôfago, apesar da Lei 14.454/2022

NEGATIVA DE COBERTURA CIRÚRGICA PEDIDO DE REANÁLISE À LUZ DA LEI 14.454/2022

Venho registrar reclamação contra a Unimed de Paranaguá diante da manutenção da negativa de autorização/custeio do tratamento cirúrgico indicado ao beneficiário *****. O médico assistente indicou tratamento cirúrgico do megaesôfago por videolaparoscopia/cardiomiotomia endoscó[Editado pelo Reclame Aqui], tendo sido solicitados os respectivos materiais necessários ao procedimento.

A Unimed, entretanto, manteve a negativa sob o argumento de que o procedimento teria sido solicitado por similaridade, que a cardiomiotomia endoscó[Editado pelo Reclame Aqui] não estaria prevista no Rol da ANS e que, consequentemente, não haveria obrigatoriedade de cobertura dos dispositivos relacionados à técnica.

A negativa consta no protocolo n *****, referente à senha n *****.

Ocorre que a justificativa apresentada pela operadora não pode se limitar à simples ausência da técnica específica no Rol.

A Lei n 14.454/2022, que alterou a Lei n 9.656/1998, estabeleceu expressamente critérios para possibilitar a cobertura de tratamentos ou procedimentos não previstos no Rol da ANS, inclusive quando prescritos pelo médico assistente e respaldados por evidências científicas e plano terapêutico.

Portanto, a ausência de determinado procedimento no Rol não encerra, por si só, a análise da obrigação de cobertura.

Além disso, a própria negativa reconhece que o profissional assistente possui autonomia para definir a conduta diagnóstica e terapêutica que considera mais adequada ao paciente.

Diante disso, solicito que a Unimed reavalie concretamente o caso clínico do beneficiário, considerando a indicação do médico assistente, a necessidade do tratamento, a existência ou não de alternativa terapêutica adequada dentro do Rol e as evidências científicas relacionadas à técnica indicada.

Caso a operadora mantenha a negativa, solicito que informe de maneira individualizada e tecnicamente fundamentada:

1. Qual alternativa terapêutica prevista no Rol da ANS está disponível para o tratamento do quadro específico do beneficiário;

2. Por qual razão essa alternativa seria adequada ao caso concreto;

3. Se existe negativa expressa da ANS ou pendência de análise de incorporação referente ao procedimento indicado;

4. Qual fundamento técnico-científico foi utilizado para concluir pela ausência de cobertura;

5. Por qual razão os requisitos previstos no art. 10, 13, da Lei n 9.656/1998, incluído pela Lei n 14.454/2022, não seriam aplicáveis ao caso;

6. Qual a justificativa específica para a negativa dos materiais necessários ao procedimento.

Não considero suficiente uma negativa genérica baseada exclusivamente na ausência do procedimento no Rol, especialmente diante de uma indicação médica específica e da necessidade de tratamento do paciente.

Solicito, portanto, a revisão da negativa e a autorização/custeio do tratamento indicado, ou uma resposta técnica e individualizada que demonstre, de forma objetiva, a impossibilidade de cobertura.

Caso a situação não seja solucionada administrativamente, informo que serão adotadas as medidas cabíveis perante a ANS, órgãos de defesa do consumidor e Poder Judiciário, inclusive para análise de eventual pedido de tutela de urgência, diante da necessidade de preservação da saúde do beneficiário.

Estou desde março nessa situação com a UNIMED e nesses 5 meses tive uma piora enorme, com muito mais dificuldade para me alimentar muita dor

Protocolo: *****

Senha: *****