Solicitação de Cobertura para Cineangiocoronariografia Negada para Beneficiária Idosa com Quadro Cardiológico Relevante

Question

Na qualidade de representante da beneficiária Maria Leda Esteves Teixeira, 85 anos, venho solicitar a imediata reconsideração da negativa de cobertura referente ao procedimento de cineangiocoronariografia solicitado pelo médico assistente.

A paciente é beneficiária da operadora há aproximadamente 30 anos e atualmente apresenta quadro cardiológico relevante, caracterizado por dor torácica aos esforços, redução da fração de ejeção cardíaca de 70% para 43% e alterações de motilidade cardíaca, circunstâncias que motivaram a indicação médica do procedimento.

Embora a negativa tenha sido fundamentada em cláusula contratual de plano antigo, destaca-se que:

* A paciente possui 85 anos de idade;
* Existe indicação médica expressa;
* O procedimento possui finalidade diagnóstica essencial para definição terapêutica;
* Não foi apresentada alternativa assistencial adequada pela operadora;
* A demora na realização do procedimento pode acarretar agravamento do quadro clínico.

Diante disso, requer-se a imediata reavaliação do pedido e autorização do procedimento, ou, alternativamente, apresentação formal de solução assistencial adequada à beneficiária.

Solicita-se resposta urgente, considerando a condição clínica e a idade avançada da paciente.

Accepted Answer

Prezada Sra. Carla Teixeira,

Agradecemos seu contato por meio da plataforma Reclame Aqui. Confirmamos o registro de sua manifestação sob o protocolo n *****.

Primeiramente, lamentamos sua insatisfação em relação à análise do procedimento solicitado para a beneficiária Sra. Maria L. E. Teixeira.

Informamos que a solicitação passou por reanálise junto à Ouvidoria, por meio do protocolo n *****, sendo mantido o parecer anteriormente apresentado.

Esclarecemos que o contrato assistencial da beneficiária corresponde ao plano Uniplan Básico, contrato não regulamentado pela Lei n 9.656/98, cuja cobertura está limitada aos procedimentos expressamente previstos nas cláusulas contratuais vigentes.

Após nova avaliação, verificou-se que o procedimento solicitado não possui cobertura contratual no plano atualmente contratado. Ressaltamos ainda que, à época da contratação, havia opção de cobertura adicional para este procedimento específico, a qual não foi incorporada ao contrato.

Informamos também que, em oportunidade anterior, foi disponibilizada à beneficiária a possibilidade de migração para plano regulamentado, com cobertura ampliada, não tendo sido formalizada adesão à época.

Dessa forma, a análise realizada observou os critérios contratuais aplicáveis ao plano contratado, mantendo-se o posicionamento anteriormente informado.

Permanecemos à disposição para quaisquer esclarecimentos adicionais.

Por fim, solicitamos a gentileza de avaliar nosso atendimento na plataforma. Sua opinião é fundamental para o aprimoramento contínuo de nossos processos.

Atenciosamente,
Natália S.

Solicitação de Cobertura para Cineangiocoronariografia Negada para Beneficiária Idosa com Quadro Cardiológico Relevante

Resposta da empresa

Réplica do consumidor