Explicações sobre reembolso
Resolvido
Valparaíso de Goiás - GO
06/02/2025 às 16:32
ID: 209267349
Essa reclamação foi publicada há mais de 1 ano
Ver todas ReclamaçõesSou cliente da Amil dente, faço o pagamento do plano mensal há dois anos, e fiquei quase todo esse período sem sequer utilizar o plano.
Resolvi fazer uma consulta, que me encaminhou para realizar a extração dos sisos. Busquei por clínicas que pudessem fazer pelo plano da Amil, e as poucas que encontrei pelo plano, pareciam ser mais açougues do que clínicas, por conta disso, resolvi fazer por fora do plano, em uma particular de confiança, e depois solicitar o reembolso.
Antes de fazer a extração, eu contatei por telefone a Amil Dental, para saber se eu seria reembolsado, e me informaram que sim, que eu seria reembolsado parcialmente de acordo com o meu plano, porém, não sabiam explicar como seria calculado, mostraram um cálculo no site da Amil que nem mesmo as atendentes da Amil sabiam fazer essa cálculo.
Enfim, acabei de qualquer forma realizando as extrações em na clínica particular, para pedir o reembolso parcial depois.
No mesmo dia que realizei a extração, já solicitei o reembolso pelo aplicativo.
Demoraram 7 dias só para responder a solicitação, e responderam PEDINDO OUTROS DOCUMENTOS.
No aplicativo, na parte de reembolso, só pede a nota fiscal. Se precisava de mais documentos do que a nota fiscal, PORQUE NÃO PEDE TUDO DE UMA VEZ??? Preferem fazer a gente esperar 7 dias, para depois pedir mais documentos, e fazem a gente esperar mais 7 dias para uma resposta.
Eu liguei para a Amil quando enviei os outros documentos solicitados, e a moça me falou que agora seria mais rápido, que até no outro dia responderiam, como já seria a segunda vez. Mentira! Demoraram mais 7 dias.
Enfim, na data de hoje, responderam dizendo que o reembolso foi aprovado, porém, com um valor ABSURDAMENTE RIDÍCULO, comparando ao valor que eu gastei.
Eu gastei um dinheiro muito elevado na extração dos 4 sisos, e no formulário só informam reembolso de 2 deles, e com um valor de reembolso extremamente baixo, não chega a 10% do valor que eu gastei pagando por fora do plano.
Gostaria de uma explicação detalhada do porquê desse reembolso nesse valor tão abaixo do que eu gastei. E desejo também uma explicação detalhada do cálculo para terem chegado a esse valor, já que nem os funcionários com quem eu falei via telefone da própria Amil sabiam fazer esse cálculo.
Como eu disse, fiquei praticamente 2 anos pagando o plano mensalmente sem nem sequer utilizar. E agora, quando precisei, me deparo com essa frustração.
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Resposta da empresa
14/02/2025 às 09:36
Prezado Sr. Renan, Bom dia!
Espero que esteja bem.
Me chamo Janaina da Equipe de Atendimento Amil e fui responsável pelo seu atendimento.
A Amil em resposta à sua ******* que, promovemos contato e prestamos todos os esclarecimentos.
Em contato nas mensagens privadas identificamos que sua reclamação trata-se de reembolso.
Em resposta a sua manifestação, conforme sua solicitação a preferência de contato é por e-mail.
Agradecemos o seu contato e a oportunidade de esclarecer a situação relatada. Em primeiro lugar, lamentamos pelo inconveniente enfrentado. Conforme descrito em seu relato, identificamos a necessidade de esclarecer algumas questões referentes ao seu contrato e os procedimentos adotados.
Mediante análise, segue os pontos sobre este reembolso:
Informamos que o valor pago no pedido de reembolso *****9 por inconsistência do sistema não liberou o valor dos dentes 18 e 28, já cadastrado novo pedido para esses dois dentes(18 e 28), data de pagamento para 12/02/******* no valor R$*****,12(anexo extrato). Já foi pago no ******* o valor de R$*****,12, totalizando R$*****,24.
Os 4 dentes do siso foram extrações simples de permanente conforme relatório do Pedido *****09.
O reembolso é realizado mediante parâmetros contratuais e plano contratado, desta maneira nem sempre será integral.
O cálculo do montante devido pela utilização da livre escolha de prestadores é feito em função dos Fatores Multiplicadores definidos para o plano escolhido, e da quantidade de USO do procedimento, conforme discriminados na Tabela de Reembolso vigente no momento da contratação e suas atualizações.
A Tabela de Reembolso que rege o reembolso encontra-se registrada no 4º Registro de Títulos e Documentos – Rio de Janeiro, no site https://*******
Abaixo memória do cálculo conforme sistema:
Quantidade de USO(do procedimento) X valor da Cotação moedaX múltiplo de reembolso= Valor do reembolso.
1X 6,78(USO) X 18,00(múltiplo de reembolso)X 1,00(fator tabela)= R$*******,06 (para cada dente) multiplicando por 4 = Total R$*****,24.
*USO(Unidade do serviço odontológico)
Ressaltamos que, temos a disposição o serviço de prévia de reembolso, onde é possível saber o valor previsto de reembolso antes da realização do procedimento, basta nos enviar um orçamento do tratamento a ser realizado.
A solicitação de prévia deve ser direcionada no APP como se fosse um cadastro/pedido de reembolso e o beneficiário deve sinalizar no próprio documento que se trata de uma prévia.
Não localizamos contato do senhor com a operadora solicitando auxílio de rede, para o procedimento pleiteado.
Por se tratar de um plano empresarial, dúvidas contratuais, podem ser verificadas com o RH da empresa.
Sinto muito por qualquer inconveniente causado mas agradeço pela oportunidade de ajudá-lo.
Espero que eu tenha conseguido te ajudar e que tenha ficado satisfeito com a resolução que lhe apresentei e com o meu atendimento.
Espero que a informação apresentada nesta reclamação tenha lhe deixado satisfeito.
Novamente, lhe desejo um ótimo dia e desejo uma excelente semana!
Caso necessite de esclarecimentos adicionais, não hesite em nos acionar através dos nossos canais oficiais de atendimento digitais e telefônicos. Estaremos de prontidão para atendê-la:
Central de Atendimento Beneficiário
Capitais e Regiões Metropolitanas: **************
Demais Localidades: *********************
Opção 1 > Opção 2 > digite carteirinha ou CPF > Opção 1 p/ plano médico ou 2 para dental > Opção 9 para falar com atendimento.
Comunicamos que é imprescindível escutar as alternativas da URA para inserir as escolhas para cada fase.
SAC - Serviço de Atendimento ao Cliente
Capitais e Regiões Metropolitanas: *********************
Deficiente Auditivo: *********************
Ouvidoria
2ª a 6ª Feira, das 8:00 às 18:00 horas.
Capitais e Regiões metropolitanas **************
Demais Localidades: ******* ******* *******
Link Fale https://*******
Atenciosamente,
Amil Assistência Médica S/A
https://*******
Consideração final do consumidor
14/02/2025 às 10:20
A Amil conseguiu tirar as minhas dúvidas e resolver o problema, porém, é uma pena que só fizeram isso após eu vir no Reclame Aqui.
Fizeram o reembolso do meu pedido, com um valor muito, mas muito abaixo do valor que eu gastei. Após a reclamação, informaram que uma falha do sistema não contabilizou o reembolso de dois dentes e então agendaram o reembolso desses outros dois.
Ainda assim, o valor total do reembolso foi apenas por volta de 20% do valor que eu gastei. Não vale a pena de forma alguma utilizar o plano para pedir o reembolso de algum procedimento feito em particular.
E como informei anteriormente, pelo plano não encontrei nenhuma clínica que demonstrou profissionalismo e confiança, por isso recorri ao particular para pedir o reembolso depois, que eu já sabia que seria parcial, porém não imaginava que seria um reembolso tão baixo.
E eu liguei antes mesmo de realizar o procedimento, para saber quanto eu receberia de reembolso, e não souberam me informar, me pediram para ver um cálculo no site que nem mesmo os atendentes da Amil sabiam fazer para me dizer qual seria o valor de reembolso.
E aqui, na resposta da empresa no Reclame Aqui, informaram a possibilidade de uma prévia de reembolso, que não me disseram em momento algum quando eu liguei para a Amil antes mesmo de fazer o procedimento.
E eu já estou pagando o plano há dois anos, e fui utilizar pela primeira vez há pouquíssimo tempo. Fiquei quase 2 anos pagando sem nem sequer utilizar, e agora ao utilizar, me deparei com essas frustrações.
O problema foi resolvido?
Resolvido
Voltaria a fazer negócio
Não
Nota do atendimento
1