O que aconteceu
À OUVIDORIA DA BRADESCO SAÚDE
ASSUNTO: RECLAMAÇÃO FORMAL REEMBOLSO PAGO A MENOR, DIVERGÊNCIA DE CRITÉRIOS, REANÁLISE URGENTE E COMPLEMENTAÇÃO DO PAGAMENTO
Beneficiário: *****
Contrato: ENGIE SOL
Protocolo contestado: *****
Protocolo anterior: *****
Valor solicitado: R$ 4.550,00
Valor reembolsado: R$ 2.356,12
Diferença questionada: R$ 2.192,68
I DOS FATOS
Apresento RECLAMAÇÃO FORMAL E PEDIDO DE REANÁLISE URGENTE diante da expressiva divergência nos valores reembolsados pela Bradesco Saúde referentes a dois tratamentos fisioterapêuticos comprovadamente idênticos quanto ao diagnóstico, região anatômica, profissional responsável, procedimentos, quantidades e valores.
Ambos foram realizados pelo fisioterapeuta *****, *****, para tratamento de condropatia bilateral dos joelhos, contemplando os membros direito e esquerdo.
O primeiro tratamento, realizado entre 29/07 e 21/08/2026, totalizou R$ 4.550,00, sendo reembolsados R$ 4.548,80, conforme protocolo n *****.
O segundo, realizado entre 24/08 e 14/09/2026, apresentou exatamente os mesmos procedimentos e valores. Entretanto, no protocolo n *****, a operadora reembolsou apenas R$ 2.356,12.
A redução de R$ 2.192,68, equivalente a aproximadamente 48,20%, ocorreu sem justificativa técnica ou contratual individualizada.
Ressalto que não houve alteração do diagnóstico, da região corpórea, do profissional ou dos procedimentos realizados. A única diferença corresponde aos períodos de atendimento.
II DA IDENTIDADE DOS PROCEDIMENTOS
Os recibos assinados comprovam, em ambos os tratamentos:
TUSS 50000144 Consulta ambulatorial em fisioterapia: 1 consulta, R$ 250,00.
TUSS 50000160 Atendimento fisioterapêutico ambulatorial por disfunção músculo-esquelética: 10 atendimentos de R$ 120,00, totalizando R$ 1.200,00.
TUSS 31602185 Estimulação elétrica transcutânea: 10 sessões com aplicação bilateral nos joelhos direito e esquerdo, totalizando 20 aplicações de R$ 155,00, perfazendo R$ 3.100,00.
TOTAL POR TRATAMENTO: R$ 4.550,00.
Portanto, os documentos demonstram equivalência integral dos procedimentos, quantidades, valores, profissional e região anatômica tratada.
III DA INCONSISTÊNCIA NO CÁLCULO
No primeiro protocolo, a Bradesco Saúde considerou separadamente:
* Código 20103492 Patologia osteomioarticular 2 ou mais membros: R$ 1.200,00;
* Código 31602185 Estimulação elétrica transcutânea: R$ 3.100,00;
* Código 50000144 Consulta ambulatorial em fisioterapia: R$ 248,80.
Total reembolsado: R$ 4.548,80.
Entretanto, no segundo protocolo, a operadora agrupou toda a despesa exclusivamente no código 20103492, resultando em reembolso de apenas R$ 2.356,12.
O segundo recibo, contudo, discrimina os mesmos três procedimentos anteriormente reconhecidos, incluindo a estimulação elétrica transcutânea bilateral e a consulta fisioterapêutica.
Questiona-se, portanto, por que procedimentos idênticos receberam enquadramentos e valores tão distintos, sem explicação sobre eventual alteração contratual, mudança de tabela, exclusão de procedimentos ou erro administrativo.
Solicito também esclarecimento sobre a utilização do código 20103492 em substituição ao TUSS 50000160 informado nos recibos.
IV DA FUNDAMENTAÇÃO LEGAL
A presente reclamação encontra amparo na Lei n 8.078/1990 Código de Defesa do Consumidor, especialmente:
Art. 6, III: direito à informação adequada e clara sobre os serviços contratados.
Art. 6, IV e VI: proteção contra práticas abusivas e direito à reparação de danos, quando configurados.
Art. 39, V: vedação à exigência de vantagem manifestamente excessiva.
Arts. 46 e 47: transparência das condições contratuais e interpretação favorável ao consumidor diante de ambiguidades.
Art. 51, IV: nulidade de cláusulas abusivas ou incompatíveis com a boa-fé e a equidade.
Os arts. 421 e 422 do Código Civil consagram a função social dos contratos e a boa-fé objetiva.
A Lei n 9.656/1998, especialmente seu art. 12, estabelece parâmetros para cobertura e reembolso, observadas as condições legais e contratuais aplicáveis.
A regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) também estabelece deveres de informação e atendimento adequado aos beneficiários.
Embora o reembolso anterior não assegure automaticamente o mesmo pagamento, a identidade documental dos tratamentos exige justificativa específica para a alteração dos critérios.
A apresentação de fórmula matemática genérica não substitui a obrigação de explicar a diferença de enquadramento e de valores.
V DOS QUESTIONAMENTOS E REQUERIMENTOS
Diante do exposto, REQUER-SE:
1. A REANÁLISE URGENTE E INTEGRAL do protocolo n *****, mediante comparação com o protocolo n *****.
2. A apresentação de JUSTIFICATIVA FORMAL, TÉCNICA E CONTRATUAL para a redução de R$ 2.192,68, considerando que os tratamentos possuem os mesmos procedimentos, quantidades, valores, profissional e região anatômica.
3. O esclarecimento sobre o agrupamento de todos os procedimentos no código 20103492, diferentemente do primeiro reembolso, que reconheceu separadamente três procedimentos.
4. A revisão do enquadramento dos códigos TUSS 50000144, 50000160 e 31602185, considerando a bilateralidade do tratamento e as quantidades efetivamente realizadas.
5. O fornecimento da memória de cálculo completa dos dois protocolos, incluindo tabela contratual, valores de referência, fatores multiplicadores, limites e cláusulas aplicadas.
6. A informação expressa sobre eventual alteração contratual, mudança de tabela, regra de exclusão ou modificação dos critérios de reembolso, com indicação do fundamento e da data de vigência.
7. A apuração de possível erro de processamento, codificação, agrupamento indevido ou desconsideração de procedimentos comprovadamente realizados.
8. A COMPLEMENTAÇÃO DO REEMBOLSO EM R$ 2.192,68, caso não seja demonstrado fundamento legítimo para a redução, alcançando R$ 4.548,80, valor anteriormente reconhecido para tratamento equivalente.
9. O esclarecimento das divergências de datas constantes da segunda carta de resposta.
10. A emissão de resposta conclusiva, individualizada e devidamente fundamentada, no prazo de até sete dias úteis informado pela própria Ouvidoria.
VI DAS CONSIDERAÇÕES FINAIS
A presente manifestação busca solução administrativa, transparente e consensual. Entretanto, a manutenção da diferença sem fundamentação adequada poderá ensejar reclamação perante a ANS, os órgãos de defesa do consumidor e, se necessário, a adoção das medidas judiciais cabíveis.
Reitero que os tratamentos foram realizados pelo mesmo fisioterapeuta, para condropatia bilateral dos joelhos, com idênticos procedimentos, códigos TUSS, quantidades e valores.
Não se pretende afastar limites contratuais legítimos, mas exigir sua aplicação correta, transparente e compatível com a boa-fé objetiva.
Dessa forma, solicito REANÁLISE URGENTE, JUSTIFICATIVA FORMAL E COMPLEMENTAÇÃO DO PAGAMENTO EVENTUALMENTE DEVIDO, aguardando resposta conclusiva dentro do prazo informado.
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Beneficiário Bradesco Saúde