Reembolso abusivo de 6,7% e exigência ilegal de orçamentos prévios (Protocolo n *****) - Plano Sigma

Sou beneficiário do Plano Sigma (Odonto Empresas / CNP Seguros). Solicitei o reembolso referente a um tratamento odontológico no valor total de R$ 4.790,00 (Protocolo n *****).

A operadora recusou a cobertura do item referente à coroa e-Max (R$ 2.000,00), restando R$ 2.790,00 em procedimentos cobertos pelo contrato (profilaxia, flúor, raio-X periapical, pino pré-fabricado e restaurações em resina).

Ocorre que o procedimento foi realizado em caráter de emergência e na município/região onde resido não há nenhum dentista ou clínica credenciada disponível pelo plano. Segundo as normas regulatórias da ANS (RN n 566/2022), diante do atendimento de urgência/emergência e da indisponibilidade de rede credenciada na localidade, a operadora deve garantir a cobertura integral do atendimento no prestador particular.

Apesar disso, para os R$ 2.790,00 de procedimentos cobertos, a empresa efetuou um reembolso irrisório de apenas R$ 186,87 (6,7% do valor gasto), utilizando uma tabela simbólica que paga R$ 2,70 por uma radiografia e R$ 12,81 por uma restauração em resina.

Para piorar, em contato com a central de atendimento, a atendente afirmou que para ter o "reembolso integral" eu deveria ter solicitado autorização prévia e enviado orçamentos de 2 dentistas diferentes antes de realizar o procedimento. Trata-se de uma exigência descabida, ilegal e manifestamente abusiva, que descumpre a legislação de defesa do consumidor e ignora a urgência da situação.

Diante dos fatos, solicito:

A reanálise e a integralização do reembolso referente aos procedimentos cobertos (R$ 2.790,00), tendo em vista a inexistência de rede credenciada no local e o caráter de emergência do atendimento;

A readequação dos processos de atendimento para cessar a cobrança ilegal de orçamentos prévios em situações de reembolso.

Caso não haja o ressarcimento devido, esta manifestação será convertida em NIP (Notificação de Intermediação Preliminar) junto à ANS, com pedido de aplicação de penalidades administrativas à operadora.