Divirgencia e negativa de cirurgia- Convênio Porto Seguro
Em réplica
São Paulo - SP
24/10/2024 às 15:24
ID: 200444813
Essa reclamação foi publicada há mais de 1 ano
Ver todas ReclamaçõesFiz uma cirurgia a 10 anos bariatrica e resolve fazer as reparadoras , ando sobrendo muito , passando com psiquiatra, psicologa e tomando muitas medicões de alto custo para depressão que venho pasando ao redor desses anos até tentar tirar a vida já tentei..
Quero ajuda de vcs para solucionar meu problema e autorizar esse procedimento..
Vou abrir uma NIP pq é meu direito.
O Dr André é responsavel, criminal , administrativa e cível pelo meu pc . .
Quando o médico determina e esclarece a escolha de determinado material no sentido da melhor adaptação do paciente, a operadora de plano de saúde DEVE fazer a cobertura.
Essa é a inteligência do artigo 10, inciso VII da Lei 9.*******/98.
Cabe ao médico assistente determinar o melhor para o seu paciente.
Como entendo de lei e sei dos meus direitos, segue o e-mail que recebi da operadora; Porto Seguro >Ao(A) Sr(a). TATIANE GONCALVES PENIMPEDO.
A Porto Saúde recebeu solicitação para autorização do(s) procedimento(s) - 30101271 - Dermolipectomia para correção de abdome em avental x1
30101190 - Correção de lipodistrofia braquial, crural ou trocanteriana de membros superiores e inferiores x6
30101310 - Enxerto composto x1
30602262 - Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor x2
31009050 - Diástase dos retos-abdominais - tratamento cirúrgico x1
31009255 - Reconstrução da parede abdominal com retalho muscular ou miocutâneo x1
80000011 Lipoaspiracao de qualquer parte x1 encaminhada em 11/10/*******, sob o n de senha 828307490, referente ao Médico(a)/Cirurgiã(o)-dentista, Dr()ANDRE ARAUJO
No fluxo de análise na Auditoria Médica, através da avaliação da documentação encaminhada e contato telefônico / comunicado de Proposta de Consenso enviada por e-mail e/ou telegrama ao seu médico, não resultou em consenso quanto à proposição dos procedimentos e/ou materiais configurando-se uma divergência técnica, motivo pelo qual foi formatada uma Junta Médica.
A junta médica é um instrumento legal, onde um médico especialista, devidamente qualificado, que não tem vínculo com a Operadora de Saúde e com o seu médico assistente, dá um parecer isento de acordo com as melhores práticas determinadas em consenso pelas Sociedades Médicas Brasileiras, como tratamento mais adequado para a patologia apresentada.
Após averiguação da documentação apresentada, o (a) Médico (a)/Cirurgiã(o)-dentista auditor(a) Dr. (Editado Pelo Reclame AQUI)CRM (Editado Pelo Reclame AQUI)/,, desta operadora constatou divergência técnica na indicação procedimento e/ou OPME conforme descrito abaixo:
Divergência: Procedente:
30101271 - Dermolipectomia para correção de abdome em avental 1x
31009050 - Diástase dos retos-abdominais - tratamento cirúrgico 1x
Não procedentes:
30602262 - Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor 2x - Não há menção de trauma ou tumor, portanto, sem cobertura, fora do escopo contratual.
Para os demais não há documentação ou exames comprovando justificando às técnicas.
Quanto ao código:
30101190 - Correção de lipodistrofia braquial, crural ou trocanteriana de membros superiores e inferiores 6x - Este não necessita de avaliação pois, está negado pela operadora, fora do escopo contratual
Em função da discordância entre os profissionais, será realizada Junta Médica ou Odontológica para decidir sobre o seu caso. O (A) seu Médico (a) /Cirurgiã (o)-dentista já foi informado sobre a divergência e deverá indicar, dentre os quatro nomes abaixo sugeridos, um terceiro profissional para opinar sobre o caso (profissional desempatador). Os profissionais sugeridos foram:
Ana Lucia Gonzaga, CRM *******. Graduação em Medicina-Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina. Título de Especialista em Cirurgia Plástica, RQE *******. Especialização em Reconstrução de Mama; Centro de Estudos e Pesquisa Pérola Byington; Residência Médica em Cirurgia Plástica Universidade Federal de São Paulo;Especialização em Cosmiatria-Faculdade de Medicina do ABC.
(Editado Pelo Reclame AQUI), CRM (Editado Pelo Reclame AQUI). CRM: (Editado Pelo Reclame AQUI)- RS; CRM: (Editado Pelo Reclame AQUI)- SP. Graduação em Medicina - Fundação Faculdade de Ciências Médicas de Porto Alegre - RS. Especialização em Cirurgia Plástica (RQEs n (Editado Pelo Reclame AQUI)). Membro Titular da SBCP e da ABCCMF (Brasil), ASPS (EUA). Mestre em Cirurgia Plástica e Doutor em Clínica Cirúrgica - USP - SP. Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica - Hospital BP - SP. Diretor técnico - METROPOLITAN AESTHETIC CENTER.
(Editado Pelo Reclame AQUI), CRM (Editado Pelo Reclame AQUI). Graduação em Medicina - Universidade Federal do Rio de Janeiro. Especialização em Cirurgia Plástica - Universidade Gama Filho RQE *******. Título: Reconstrução Auricular com Implante de Silicone; Residência Médica em Cirurgia Plástica; Pós-graduação em Auditoria em Serviços de Saúde; Pós-graduação em Perícias Médicas.
(Editado Pelo Reclame AQUI), CRM(Editado Pelo Reclame AQUI)(Editado Pelo Reclame AQUI). Graduação em Medicina - Faculdade de Medicina Souza Marques - RJ. Experiência como Cirurgião Plástico desde *******. Médico Auditor desde *******. Médico Perito ******* - atual. Sócio e diretor da AM Auditores Médicos Associados ******* - atual.
Informamos que o(a) seu(ua) Médico(a)/Cirurgiã(o)-dentista terá o prazo de 2 dias úteis a contar do recebimento da notificação que lhe foi encaminhada, para indicar o(a) profissional desempatador(a) que decidirá sobre o seu caso. Na ausência de resposta, resposta fora do prazo ou recusa da indicação do desempatador, será dado seguimento à Junta Médica ou Odontológica com profissional indicado(a) pela operadora, dentre os acima listados e a decisão deste(a) profissional determinará a melhor conduta para o seu caso.
Caso haja necessidade de sua presença no dia da Junta e de fornecimento de dados pessoais ou de exames médicos já realizados, a operadora entrará em contato e lhe fornecerá todas as informações necessárias. Lembrando que a ausência não comunicada, em caso de junta presencial agendada, desobrigará a operadora a cobrir o procedimento solicitado.
Para maiores esclarecimentos, sugerimos que entre em contato com o(a) seu(ua) Médico(a)/Cirurgiã(o)-dentista ou com a Operadora através dos canais de comunicação abaixo disponibilizados.
Informamos que o desempatador, eventualmente, poderá solicitar a realização de novos exames para conclusão do seu caso.
Atenciosamente,
Dr.(Editado Pelo Reclame AQUI), CRM (Editado Pelo Reclame AQUI)- Auditor Médico
Aguardo retorno com ajuda para Autorização conforme Dr André solicitou.
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Resposta da empresa
25/10/2024 às 13:58
Olá Tatiane, boa tarde!
Esperamos que você esteja bem.
Recebemos sua manifestação sobre a solicitação da cirurgia. Gostaríamos de informar que o pedido foi registrado em 11/10/*******, por meio da senha 828307490, e está em análise pela Junta Médica.
Esse processo de análise é realizado conforme as Condições Gerais do Seguro e a Resolução Consu n° 8 da ANS, bem como a RN *******/17, que regulamentam a atuação da Junta Médica em casos de divergência de natureza médica. O prazo para conclusão da análise, conforme determinado pela ANS, é de até 21 dias úteis.
Entendemos que esta situação possa trazer preocupação e frustração. Gostaríamos de reforçar que o parecer da Junta Médica é baseado em uma análise imparcial e especializada do quadro clínico, fundamentada em critérios rigorosos e nas normas regulatórias vigentes. Essa avaliação é feita com o objetivo de garantir a qualidade e a segurança dos serviços de saúde prestados.
Para mais informações sobre o funcionamento da Junta Médica, você pode acessar o link a seguir, que apresenta mais detalhes sobre o processo:
https://*******
Acompanharemos todo o processo e estamos à disposição para qualquer dúvida ou necessidade adicional. Você também pode verificar o status da análise diretamente pelo aplicativo da Porto.
Já conhece todos os canais?
Você pode nos contatar em qualquer um deles:
Site: https://*******
Central 24h: **************
WhatsApp da Porto:*******
SAC: ******* ******* ******* - Atendimento 24h
Abraços,
Equipe Porto Saúde
Réplica do consumidor
04/11/2024 às 16:46
Vcs estão de sacanagem né ?
Claro que vcs já fazem de caso pensado isso com pc, para não atender ....
Laudos , exames e doença não comprova?
Vou procurar meus direitos com NIP E JUDICILIZAÇâO...
Desumano oque fazem com o pc que paga 3mil de convênio para não ser assistido quando precisa.
DECISÃO DE JUNTA MÉDICA OU ODONTOLÓGICA
São Paulo, 4 de Novembro de *******.
Sr(a). TATIANE GONCALVES PENIMPEDO
Em continuidade ao processo de Junta Médica ou Odontológica, estabelecido para dirimir dúvida sobre divergência relativa ao procedimento 30101271 - Dermolipectomia para correção de abdome em avental x1
30101190 - Correção de lipodistrofia braquial, crural ou trocanteriana de membros superiores e inferiores x6
30101310 - Enxerto composto x1
30602262 - Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor x2
31009050 - Diástase dos retos-abdominais - tratamento cirúrgico x1
31009255 - Reconstrução da parede abdominal com retalho muscular ou miocutâneo x1
80000011 Lipoaspiracao de qualquer parte x1, encaminhada em 11/10/*******, sob o n 828307490, pelo seu Médico/Cirurgião Dr. (a) ANDRE ARAUJO , para o qual a Porto Saúde entendeu que:
Após a análise do caso, o(a) Dr(a)(Editado Pelo Reclame AQUI), CRM e/ou CRO (Editado Pelo Reclame AQUI), CRM: (Editado Pelo Reclame AQUI)- RS; CRM: (Editado Pelo Reclame AQUI)- SP. Graduação em Medicina - Fundação Faculdade de Ciências Médicas de Porto Alegre - RS. Especialização em Cirurgia Plástica (RQEs n *******, *******). Membro Titular da SBCP e da ABCCMF (Brasil), ASPS (EUA). Mestre em Cirurgia Plástica e Doutor em Clínica Cirúrgica - USP - SP. Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica - Hospital BP - SP. Diretor técnico - METROPOLITAN AESTHETIC CENTER. , designado (a) como desempatador (a) do caso.
Com base no pedido médico, laudos de exames e/ou anamnese, determinou a validação do (s) procedimento (s) e/ou opmes:
30101271 - Dermolipectomia para correção de abdome em avental 1x
31009050 - Diástase dos retos-abdominais - tratamento cirúrgico 1x
Com base nestes resultados, informamos que a operadora assegurará a cobertura do (s) procedimento (s) e/ou opme's, acima mencionados.
Com base no pedido médico, laudos de exames e/ou anamnese, determinou a NÃO validação do (s) procedimento (s) e/ou opmes:
30101190 - Correção de lipodistrofia braquial, crural ou trocanteriana de membros superiores e inferiores x6
30101310 - Enxerto composto x1
30602262 - Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor x2
31009255 - Reconstrução da parede abdominal com retalho muscular ou miocutâneo x1
80000011 Lipoaspiracao de qualquer parte x1
02 Colas
01 Laser de diodo orlight
01 Microagulhamento morpheus
01 par de prótese silimed poliuretano
Com base nestes resultados, informamos que a operadora NÃO assegurará a cobertura do (s) procedimento (s), e/ou opme's, acima mencionados.
******* que o(a) solicitante: não se manifestou quanto a indicação de profissional desempatador, para opinar sobre a divergência relativa ao(s) procedimento(s) acima descrito(s), tendo com isso a indicação sido realizada conforme critério previsto na norma vigente.
A Junta Médica ou Odontológica foi realizada na modalidade documental, em que após analise da documentação enviada, o(a) profissional desempatador(a) indicado(a) elaborou o parecer técnico conclusivo atendendo a todos os questionamentos formulados pelas partes.
Informamos que caso seja de seu interesse, os documentos relativos ao parecer técnico conclusivo lhe serão disponibilizados, sem ônus, no prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas, a partir da solicitação, pelos seguintes canais telefone: ************** (Capitais e Regiões Metropolitanas) ou ********************* - demais localidades, ou através do e-mail *******.
Havendo indisponibilidade do seu médico executar o procedimento nos termos do parecer técnico conclusivo, informamos que a Porto Saúde
coloca à disposição profissionais referenciados aptos a realizá-lo, obtenha uma indicação através dos canais telefone: ************** (Capitais e Regiões Metropolitanas) ou ********************* - demais localidades.
Para maiores esclarecimentos, sugerimos que entre em contato com o seu Médico/Cirurgião-dentista ou com a Operadora através do https://*******, portal do cliente, entre com seus dados, chat on-line e/ou telefone: ************** (Capitais e Regiões Metropolitanas) ou ********************* - demais localidades, sendo ainda, a faculdade de requerer a reanálise via Ouvidoria *******.
Lembrando que a ausência não comunicada, em caso de junta presencial agendada, desobrigará a operadora a cobrir o procedimento solicitado.
Atenciosamente,
Dr. Marcelo Salomão Casadei, CRM ******* - Auditor Médico
Porto Saúde -******* - (SP e Grande São Paulo)******* - (Capitais e regiões metropolitanas) ********************* - (Demais localidades) Aguardo retorno pontual dobre a damanda , l conveniado tem o direito de escolher o médico de sua confiança para intervenção cirúrgica, mesmo que ele não pertença ao quadro clíhttps://******* Lei ******* dispõe expressamente que os planos são obrigados a cobrir atendimentos de emergência, urgência e de planejamento familiar. Lei *******/98 (Lei dos Planos de Saúde) LEI N 9.*******, DE 03 DE JUNHO DE *******. MEDIDA PROVISÓRIA N. 2.*******- 44, DE 24 DE AGOSTO DE *******, garantindo a proteção dos direitos dos beneficiários e a qualidade dos serviços prestados.
Réplica do consumidor
28/11/2024 às 13:21
descaso com pc