Porto Saúde (Seguro Saúde e Seguro Odontológico)

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São Paulo - SP

02/05/2024 às 21:36

ID: 187983483

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Meu filho, João Francisco Spinha de Toledo e Domingues, beneficiário do Plano OURO MAX Q - *******.*******/19-3 foi atendido no Pronto Socorro do Hospital Sírio Libanês em 29 de fevereiro de ******* com quadro de paralisia facial periférica à esquerda. Na ocasião, foram solicitados os exames complementares de Tomografia do Crânio e Ressonância Magnética Cerebral tendo sido constatadas alterações osteolíticas. Diante dos achados, fomos orientados a procurar um especialista. Em 11 de março de *******, realizamos consulta médica com o Neurologista Pediatra Dr. Saul Cypel (CRM *******). Após avaliação do quadro e dos exames complementares, o especialista apontou a enfermidade Histiocitose X como uma das hipóteses diagnósticas. Para complementar sua investigação e tentar concluir o diagnóstico, demandou-nos o exame de Ressonância Magnética de Corpo Inteiro, visto que a referida enfermidade pode provocar lesões difusas ósseas e de outros órgãos.
Após realizar o agendamento do exame de RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE CORPO INTEIRO no Hospital Albert Einstein, iniciei minha jornada em busca de autorização do procedimento junto à Porto Seguro Saúde, conforme ******* em 26 de março de ******* (# ************* #). Após diversos ruídos de comunicação, falhas de processo e tratativas via chat e telefone, recebi em 4 de abril de ******* a informação de que a solicitação havia sido negada.
Inconformado com esta decisão, realizei a abertura de reclamação formal junto à Ouvidoria da Porto Seguro Saúde em 5 de abril de *******. Em 10 de abril de *******, data em que o exame seria realizado, a decisão de não autorização foi ratificada com a justificativa de que o evento está fora do escopo contratual. Em função da urgência do caso, realizei - DE FORMA PARTICULAR - o referido exame no Hospital Sírio Libanês em 14 de abril de *******.
Importante esclarecer que foram feitos vários contatos por meio dos diversos canais de comunicação disponibilizados pela Porto Seguro Saúde, sem que uma justificativa plausível tivesse sido dada. Em um dos atendimentos feitos pelo SAC foi solicitado, inclusive, um novo relatório médico com a justificativa de que seria necessário maiores detalhes a respeito do pedido de exame, documento este que foi prontamente providenciado, tendo sido compartilhado com a Porto Seguro Saúde no dia 9 de abril de *******.
Não havendo uma solução pelos caminhos oferecidos pela Porto Seguro Saúde, recorri à abertura de NIP (Notificação de Intermediação Preliminar) junto à ANS - DEMANDA N. 12800246 sendo informados que o exame de ressonância magnética de corpo inteiro do segurado JOAO FRANCISCO SPINHA DE TOLEDO E DOMINGUES, não será coberto, uma vez que a solicitação está fora do escopo contratual.
Segundo consultas realizadas, tal recusa, minada de ilegalidades, é matéria de demandas frequentes nos tribunais de justiça brasileiros. Quando judicializada a questão, são predominantes as decisões judiciais em que se julga não prosperar a justificativa dada pela operadora de saúde ao negarem a autorização pretendida. Isso porque, entende-se no Poder Judiciário, que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualizado pela RN *******/21 da ANS, trata-se de uma listagem não exaustiva, representando uma cobertura básica a ser observada pelas operadoras dos planos, uma referência mínima. Nesse sentido, destaca-se o art. 4, inc. III, da Lei. 9.*******/00 ao dispor que compete à ANS elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei no 9.*******, de 3 de junho de *******, e suas excepcionalidades. (Fonte: Jusbrasil Artigo Plano de saúde não autorizou exame? Saiba o que fazer).
Diante do exposto, e acreditando na idoneidade e honestidade da instituição envolvida neste imbróglio, solicito que seja realizado o ressarcimento integral dos R$4.*******,65 (Quatro mil, oitocentos e noventa e cinco reais e sessenta e cinco centavos) pagos à Instituição Hospital Sírio Libanês em contrapartida à realização do exame de Ressonância Magnética de Corpo Inteiro.