Porto Saúde (Seguro Saúde e Seguro Odontológico)

Reclamar dessa empresa

São Paulo - SP

27/05/2026 às 12:51

ID: 249103423

À Porto Saúde / Porto Seguro Saúde S/A

Venho por meio desta formalizar uma reclamação contra o pagamento parcial, incorreto e flagrantemente intempestivo do reembolso referente ao procedimento cirúrgico realizado em 13/02/2026.

Protocolo do Reembolso: 793******

Número do Cálculo Prévio: 197*****

Segurado / Paciente: *****

Número da Carteirinha: *****

Plano Contratado: OURO X EMPRESARIAL + REDE TERCEIRIZADA

Valor Apresentado (Nota Fiscal n *****): R$ 18.000,00

Valor Efetivamente Reembolsado: R$ 5.071,04 (Pago em 12/05/2026)

VALOR DA COMPLEMENTAÇÃO EXIGIDA DA EQUIPE: R$ 3.042,62

Constatou-se que o sinistro foi processado com erros materiais graves de omissão, morosidade excessiva ilegal e em total desconformidade com as regras contratuais vigentes, conforme exposto a seguir:

1. Da Omissão Integral da Equipe Médica Auxiliar (Glosa Velada)
O demonstrativo analítico limitou-se a listar os procedimentos cirúrgicos considerando apenas a quantidade "1" (referente exclusivamente ao Cirurgião Principal). Houve a omissão completa e a não inclusão dos honorários de toda a equipe cirúrgica auxiliar, cujos nomes, CPFs e funções foram devidamente discriminados no Relatório Médico oficial acostado aos autos.

A não inclusão desses profissionais viola diretamente as Instruções Gerais da Tabela Portomed de Reembolso de Eventos (TPRE) da própria seguradora, que assegura:

Item 12 (1 e 2 Auxiliares): Previsão expressa de pagamento de 30% e 20%, respectivamente, sobre os honorários do cirurgião. Os auxiliares atuantes foram o ***** (CRM *****) e o ***** (CRM *****).

Item 13 (Instrumentadora): Previsão expressa de remuneração de 10% sobre os honorários do cirurgião. A instrumentadora atuante foi *****.

Considerando que esta operadora já fixou os honorários do Cirurgião Principal (***** - CRM *****) em R$ 5.071,04 (utilizando o multiplicador contratual de 1,8930), a aplicação estrita das regras contratuais exige o pagamento complementar imediato das seguintes frações reflexas:

1 Auxiliar (30% de R$ 5.071,04): R$ 1.521,31

2 Auxiliar (20% de R$ 5.071,04): R$ 1.014,21

Instrumentadora (10% de R$ 5.071,04): R$ 507,10

Total devido de complementação: R$ 3.042,62 (elevando o teto do reembolso legítimo para o total de R$ 8.113,66).

2. Da Quebra de Expectativa perante o Cálculo Prévio
Ademais, causa extrema estranheza o fato de que o valor isolado do cirurgião principal (R$ 5.071,04) tenha ficado abaixo do valor estimado no Demonstrativo de Cálculo Prévio n 197*** Emitido pela própria Porto Seguro, que previa um montante de R$ 6.228,07. Se a prévia sistêmica da seguradora já apontava um teto maior para o evento, a redução drástica no pagamento final, somada à exclusão arbitrária de toda a equipe médica, configura evidente falha na prestação do serviço.

3. Da Prática Abusiva por Estouro do Prazo Regulamentar (Tempo Líquido Superado)
Resta devidamente evidenciada a imposição de barreiras injustificadas ao exercício do direito de reembolso através de morosidade excessiva.

A primeira solicitação de reembolso foi protocolada em 26/03/2026, sendo que o efetivo pagamento parcial só ocorreu em 12/05/2026 totalizando 47 dias corridos.

Cumpre destacar um ponto crucial: mesmo descontando o intervalo de tempo em que o processo ficou suspenso aguardando o envio dos documentos complementares solicitados por esta operadora, o TEMPO LÍQUIDO em que o processo esteve sob a posse exclusiva e análise da seguradora ultrapassou o prazo peremptório de 30 dias estabelecido pela ANS. Exaurir quase todo o prazo inicial de 30 dias para emitir uma exigência e demandar quase mais 30 dias adicionais para pagar um valor incompleto configura prática abusiva nos termos do Código de Defesa do Consumidor (CDC).

Dos Pedidos
Diante do exposto, solicito que a Ouvidoria e o setor de reanálise verifiquem o caso para:

A imediata revisão do sinistro para inclusão das frações devidas da equipe auxiliar, totalizando o valor complementar de R$ 3.042,62;

A liberação do pagamento complementar urgente da diferença apurada;

A devida justificativa para o fato de o reembolso base ter sido pago em valor inferior ao próprio cálculo prévio fornecido pela seguradora.

Cópia da Nota Fiscal global quitada, relatório médico nominal detalhado e o demonstrativo de cálculo prévio serão anexados de forma privada nesta plataforma para a análise da equipe interna da Porto Seguro.

No aguardo de uma regularização célere.

Atenciosamente,
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