Reembolso de menos de 5% da cirurgia

Question

De uma cirurgia de 37 mil o cálculo prévio bateu 1 mil reais, ******* reais de um anestesista, quero entender qual motivo, já que minha mãe operou e foi reembolsado o valor integral do anestesista, e preciso entrar na justiça ou acionar ans isso que chamam de tratamento humanizado ?

Accepted Answer

Olá Felipe, boa tarde!
Esperamos que esteja bem.

Agradecemos por sua manifestação e gostaríamos de esclarecer alguns pontos importantes sobre o cálculo prévio e o reembolso.

Primeiramente, é importante sinalizar que o cálculo prévio é uma estimativa de valores baseada nos documentos apresentados e no plano contratado. Em casos de procedimentos realizados no RJ, a avaliação do reembolso inclui considerações específicas sobre o pagamento de anestesista e instrumentador.

O cálculo prévio 16893853 foi realizado de acordo com os limites do plano contratado e validado pela auditoria médica com a senha 804030910. Seguem os detalhes:

30501350 Rinosseptoplastia funcional x1 - *******%
30601029 Costectomia x1 - 70%
30501458 Turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral x2 - 50% - 50%

Conforme as regras estabelecidas na TPSR (Tabela Porto Seguro de Reembolso - registrada em cartório), o ******* não comporta a participação de auxiliar e instrumentador, portanto, não tem direito ao cálculo prévio e reembolso.

Para o cálculo do reembolso previsto nas condições gerais, usamos como base a TPSR e o multiplicador do plano contratado vigente na data de atendimento. Observação: Cada procedimento tem um valor de CH diferente.

Segue os múltiplos de reembolso correspondentes ao plano BRONZE BRASIL E PME:

Fator Multiplicador: 1,00x
Coeficiente Multiplicador: 1,00x
Moeda: 0,36
Multiplicador Final: 0,36
Cálculo do Reembolso:
******* Rinosseptoplastia funcional 1x - *******%

Cirurgião: ******* CHs x Multiplicador Final 0,36 = R$ *******,00
1º Auxiliar: ******* CHs x Multiplicador Final 0,36 = R$ *******,80
Instrumentador: ******* CHs x Multiplicador Final 0,36 = R$ 39,60
Anestesista: ******* CHs x Multiplicador Final 0,36 = R$ *******,00
******* Costectomia 1x - 70%

Cirurgião: ******* CHs x Multiplicador Final 0,36 = R$ 88,20
1º Auxiliar: 73,5 CHs x Multiplicador Final 0,36 = R$ 26,46
Instrumentador: 24,5 CHs x Multiplicador Final 0,36 = R$ 8,82
Anestesista: ******* CHs x Multiplicador Final 0,36 = R$ 63,00
******* Turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral 2x - 50%

Cirurgião: 90 CHs x Multiplicador Final 0,36 = R$ 32,40 x 2 = R$ 64,80
Anestesista: 87,5 CHs x Multiplicador Final 0,36 = R$ 31,50 x 2 = R$ 63,00

Pedimos que, para qualquer esclarecimento adicional ou documentação necessária, entre em contato conosco. Estamos à disposição para ajudar e garantir que todos os procedimentos sejam devidamente reembolsados conforme as regras estabelecidas.

Agradecemos pela sua compreensão e colaboração.

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