Negativa de Reembolso por Falha na Autorização de Exames Urgentes - Sulmed
Em réplica
Nova Santa Rita - RS
02/06/2026 às 16:42
ID: 250369445
Sou beneficiária da Sulmed e venho registrar minha insatisfação com o atendimento prestado pela operadora.
Após sofrer uma lesão, fui encaminhada pelo médico traumatologista para realização de exames de raio-X e ecografia, que eram fundamentais para avaliação da gravidade do meu quadro e para definição sobre meu retorno ao trabalho ou eventual encaminhamento ao INSS.
Desde o recebimento dos pedidos médicos, entrei em contato diversas vezes com a Sulmed e seus representantes para solicitar as autorizações necessárias. Em todos os contatos informei a urgência da situação, pois possuía consulta de retorno com o traumatologista agendada para o dia 02/06/2026 às 10h30, sendo indispensável apresentar os resultados dos exames nessa data.
Apesar das inúmeras tentativas de contato e da informação expressa sobre a necessidade urgente dos exames, não obtive as autorizações em tempo hábil. Diante da demora da operadora e da necessidade de dar continuidade ao meu tratamento, fui obrigada a realizar os exames de forma particular, arcando com custos elevados que não deveria assumir, justamente por ser beneficiária de um plano de saúde.
Posteriormente, solicitei o reembolso dos valores pagos e recebi uma negativa sob a justificativa de que não se tratava de situação de urgência ou emergência. Discordo totalmente desse posicionamento.
A urgência estava claramente caracterizada pela necessidade imediata de realização dos exames para definição da conduta médica, inclusive relacionada à minha capacidade laboral e possível afastamento pelo INSS. Tanto que, após a avaliação médica, fui encaminhada para afastamento previdenciário e tratamento fisioterapêutico.
Além do prejuízo financeiro, destaco a enorme dificuldade de comunicação com a Sulmed. Os processos de autorização são excessivamente demorados, os retornos não acontecem dentro dos prazos necessários e os beneficiários acabam sendo prejudicados quando precisam de atendimento ágil.
Se a Sulmed tivesse autorizado os exames dentro do prazo necessário, conforme solicitado repetidas vezes, eu jamais teria realizado os procedimentos de forma particular. Portanto, os gastos ocorreram exclusivamente em razão da falha da operadora em prestar atendimento adequado e tempestivo.
Solicito a reanálise imediata do meu caso e o reembolso integral dos valores gastos com os exames, uma vez que fui obrigada a custeá-los por conta da demora da própria Sulmed.
Aguardo uma solução definitiva para o problema.
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Resposta da empresa
12/06/2026 às 09:19
Olá, bom dia!
Lamentamos profundamente não conseguirmos atender plenamente as suas expectativas nesse momento.
Em atenção a sua manifestação, cabe-nos esclarecer que em conformidade as informações lhe passadas por e-mail com nossas áreas de atendimento as orientações estão de acordo com o contrato vigente e a regulamentação aplicada a operadoras de saúde.
No que diz respeito a reembolsos, o contrato não prevê essa possibilidade para procedimentos realizados fora da rede credenciada, excetuando-se os casos de urgência e emergência entendidos como situações que envolvam risco de vida e/ou lesão irreparável ocorridos dentro da área de abrangência do plano, desde que não haja disponibilidade de atendimento na rede credenciada no momento da ocorrência, outrossim, é que em seus atendimentos com as áreas responsáveis verificamos que os pedidos médicos de exames não solicitavam urgência (Risco Eminente a Vida) e mesmo nesse contexto seus atendimentos ocorreram com toda brevidade possível, as clínicas credenciadas possuíam datas para a realização de exames compatíveis com os prazos regulamentados, um dos seus exames, encontrava-se em carência e a senhora recebeu o documento de negativa formal, isso não lhe estende o direito de realizar particular e posteriormente ser reembolsada.
Compreendemos que, por razões particulares, havia-se a necessidade de realização do procedimento com a máxima brevidade. Entretanto, tal circunstância não caracteriza hipótese de isenção ou quebra de carência contratual, tampouco configura situação que justifique o reembolso pleiteado.
Desejamos uma boa recuperação.
Permanecemos à disposição em nossos canais de atendimento:
WhatsApp: (51) 3220-1000 Opção SAC
Telefone: (51) 3220-1000
E-mail: [email protected]
Réplica do consumidor
12/06/2026 às 09:23
Embora tenha realizado tanto o exame de raio-X quanto a ecografia de forma particular em razão da demora na autorização por parte da Sulmed, esclareço que meu pedido de reembolso refere-se exclusivamente ao exame de raio-X.
Reconheço que, no caso da ecografia, havia informação de carência contratual vigente para esse procedimento, razão pela qual não estou pleiteando seu reembolso.
Contudo, em relação ao exame de raio-X, entendo que o reembolso é devido, pois o procedimento possuía cobertura contratual e sua realização particular ocorreu exclusivamente em decorrência da falha da operadora em fornecer a autorização dentro do prazo necessário para a continuidade do meu tratamento médico.
Dessa forma, mantenho meu pedido de reembolso integral do valor despendido com o exame de raio-X, bem como a reanálise do caso, considerando todas as circunstâncias já relatadas na reclamação original.