O que aconteceu
Prezados,
Venho registrar reclamação formal e solicitar o REEMBOLSO INTEGRAL DE R$ 200,39, referente aos exames laboratoriais realizados em 21/10/2026.
No dia 20/10/2026, meu filho, de apenas 3 ANOS DE IDADE, passou por consulta pediátrica em razão de febre elevada, dores no corpo, nas pernas e na cabeça, falta de apetite e sonolência. Diante do quadro clínico, a pediatra solicitou exames para investigação de dengue e infecções virais.
Como a consulta ocorreu no final da tarde, na manhã seguinte (21/10/2026) procurei diretamente o laboratório da própria Unimed, em Orleans/SC, justamente para realizar os exames pela rede conveniada.
Entretanto, fui surpreendida com a informação de que apenas o exame de dengue poderia ser realizado pelo convênio, enquanto que parte dos demais deveriam ser pagos particularmente, sob a justificativa de que meu plano não pertencia à Unimed local.
NA OCASIÃO, SOLICITEI EXPRESSAMENTE UMA JUSTIFICATIVA POR ESCRITO QUANTO À IMPOSSIBILIDADE DE REALIZAR OS DEMAIS EXAMES PELO CONVÊNIO, MAS NENHUMA NEGATIVA FORMAL FOI FORNECIDA.
Posteriormente, entrei em contato pelo WhatsApp com a unidade, reiterando a solicitação. Fui informada de que a supervisora do posto verificaria a situação com seus superiores.
Somente em 26/10/2026, após novas cobranças, recebi resposta pelo WhatsApp do Centro Médico Unimed Tubarão, informando que determinados exames possuem Diretrizes de Utilização (DUT) estabelecidas pela ANS, especialmente o teste rápido para Influenza A/B, sujeito à DUT n 128.
Segundo a resposta recebida, a realização desses procedimentos pelo convênio dependeria de autorização prévia da auditoria da Unimed de origem, responsável por avaliar sua indicação e necessidade. Como essa etapa não havia sido concluída, os exames somente poderiam ser realizados mediante pagamento particular.
A unidade esclareceu, ainda, que MESMO QUE A AUTORIZAÇÃO FOSSE SOLICITADA NO MOMENTO DO CADASTRO, SERIA NECESSÁRIO AGUARDAR A CONCLUSÃO DA AUDITORIA PARA REALIZAR A COLETA E REALIZAR OS EXAMES PELO CONVÊNIO.
Também informou que beneficiários vinculados à Unimed Tubarão possuem fluxo interno diferenciado, permitindo contato direto com o setor responsável pelas autorizações e análise prioritária.
DESTACO QUE A JUSTIFICATIVA INICIALMENTE APRESENTADA PELO LABORATÓRIO FOI A VINCULAÇÃO DO MEU PLANO A OUTRA UNIMED. SOMENTE POSTERIORMENTE FORAM MENCIONADAS AS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS E A NECESSIDADE DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA, SEM ESCLARECIMENTO INDIVIDUALIZADO SOBRE O IMPEDIMENTO DE CADA EXAME.
Ressalto que não questiono a existência das Diretrizes de Utilização da ANS, mas A AUSÊNCIA DE UMA SOLUÇÃO ADEQUADA PARA O ATENDIMENTO, A DEMORA NA ANÁLISE E A IMPOSSIBILIDADE PRÁTICA DE REALIZAR OS EXAMES PELO CONVÊNIO, MESMO ESTANDO NA ESTRUTURA DA PRÓPRIA UNIMED.
Na ocasião, questionei inclusive a possibilidade de realizar a coleta dos materiais e aguardar a autorização administrativa, considerando que a criança já estava no laboratório. Contudo, fui informada de que isso não seria possível.
Paralelamente, já havia iniciado a solicitação de autorização pelo WhatsApp da Unimed em 20/10/2026, recebendo posteriormente a informação de que o procedimento teria prazo interno médio de 5 (CINCO) DIAS ÚTEIS para análise.
ATÉ HOJE, 27/10/2026, NÃO RECEBI RESPOSTA CONCLUSIVA DA OPERADORA QUANTO À AUTORIZAÇÃO OU NEGATIVA DOS EXAMES SOLICITADOS, APESAR DE OS PROCEDIMENTOS JÁ TEREM SIDO REALIZADOS DIANTE DA NECESSIDADE CLÍNICA.
Considerando a idade da criança, de apenas 3 anos, a febre elevada e os demais sintomas apresentados, NÃO ERA RAZOÁVEL AGUARDAR VÁRIOS DIAS POR UMA AUTORIZAÇÃO ADMINISTRATIVA, SEM QUALQUER ALTERNATIVA CONCRETA DE ATENDIMENTO, especialmente porque os exames haviam sido solicitados pela pediatra para investigação do quadro clínico.
Diante dessas circunstâncias, precisei pagar R$ 120,39 PELOS EXAMES LABORATORIAIS REALIZADOS NA PRÓPRIA UNIMED.
A situação se agravou porque, embora o exame de dengue pudesse ser realizado pelo convênio naquela unidade, AS PROFISSIONAIS TENTARAM COLETAR O SANGUE POR DUAS VEZES, PERFURANDO O BRAÇO DA CRIANÇA, MAS NÃO CONSEGUIRAM EFETUAR A COLETA.
Assim, além do desconforto causado à criança, precisei procurar outro laboratório para realizar o exame de dengue, pagando mais R$ 80,00, diante da impossibilidade de concluir o procedimento na Unimed e da ausência, naquela ocasião, de alternativa disponível pelo convênio no município.
RESSALTO QUE NÃO EXISTE HOSPITAL PRÓPRIO DA UNIMED NO MUNICÍPIO ONDE RESIDIMOS, SENDO QUE A UNIDADE HOSPITALAR MAIS PRÓXIMA FICA A MAIS DE UMA HORA DE DISTÂNCIA.
Portanto, OS VALORES DESEMBOLSADOS NÃO DECORRERAM DE UMA ESCOLHA VOLUNTÁRIA PELO ATENDIMENTO PARTICULAR, mas das dificuldades efetivamente enfrentadas para realizar, em tempo adequado, os exames prescritos pela pediatra, mesmo após procurar diretamente a estrutura da Unimed.
Para fins de identificação e acompanhamento dos registros administrativos, informo os seguintes PROTOCOLOS:
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DIANTE DO EXPOSTO, SOLICITO:
1. O REEMBOLSO INTEGRAL DE R$ 200,39, conforme notas fiscais anexas, considerando a indicação médica, as circunstâncias do atendimento, a dificuldade de acesso à rede conveniada e os valores que precisei desembolsar para realizar os exames.
2. Esclarecimento formal sobre a impossibilidade de realização dos exames pelo convênio dentro do próprio laboratório da Unimed.
3. O fornecimento de resposta individualizada sobre cada exame solicitado, esclarecendo se houve autorização, negativa ou pendência de análise, com indicação das cláusulas contratuais e disposições regulatórias aplicáveis.
4. Esclarecimento sobre a diferença de tratamento operacional entre beneficiários da Unimed Tubarão e beneficiários vinculados a outras Unimeds.
EM CASO DE INDEFERIMENTO DO REEMBOLSO, SOLICITO RESPOSTA ESCRITA, INDIVIDUALIZADA E DEVIDAMENTE FUNDAMENTADA, esclarecendo os motivos pelos quais os valores desembolsados não seriam reembolsáveis, considerando especialmente a necessidade clínica dos exames, a impossibilidade de realização pelo convênio em tempo adequado e a tentativa frustrada de coleta do exame de dengue na própria unidade da Unimed.
Aguardo resposta formal e solução administrativa para o reembolso solicitado, com referência aos protocolos acima identificados.
Atenciosamente.