O que aconteceu
Sou beneficiário da Unimed Vitória há mais de 15 anos, possuindo atualmente plano participativo, e venho registrar minha insatisfação e solicitar a imediata reanálise da negativa de autorização do exame DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS ARTERIAIS BILATERAL (CARÓTIDAS E VERTEBRAIS), código 40901360.
Recentemente fui diagnosticado com Trombose Venosa Profunda (TVP) na perna direita. O diagnóstico foi realizado por meio de exame no próprio Hospital Unimed, tendo posteriormente recebido atendimento médico e iniciado o tratamento indicado.
Diante da necessidade de acompanhamento especializado, procurei médico angiologista, que, após avaliação clínica, solicitou a realização de exames complementares. Um deles foi autorizado pela Unimed Vitória, porém o Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilateral foi negado, conforme solicitação/protocolo n *****.
A justificativa apresentada pela Unimed foi a seguinte: não encontramos no seu pedido informações médicas suficientes que justifiquem a realização completa do que foi solicitado.
Diante dessa resposta, retornei ao médico solicitante justamente para sanar a alegada insuficiência de informações. Foi então realizada NOVA SOLICITAÇÃO, sob o n *****, desta vez acompanhada de justificativas clínicas adicionais para a realização do exame.
Para minha surpresa, mesmo após a complementação das informações pelo médico, a Unimed Vitória novamente recusou a autorização e repetiu praticamente a mesma justificativa genérica: não encontramos no seu pedido informações médicas suficientes que justifiquem a realização completa do que foi solicitado.
A situação causa especial preocupação porque não se trata de exame solicitado por mera conveniência do beneficiário. Trata-se de exame prescrito por médico especialista após avaliação clínica e dentro de um contexto que, segundo o profissional assistente, justifica sua realização.
Além do episódio recente de Trombose Venosa Profunda, foram informados ao médico e considerados na solicitação os fatores clínicos e antecedentes relevantes, inclusive doença cardiovascular, diabetes, uso de estatina e histórico familiar de infarto.
O que considero particularmente grave é que a primeira negativa alegou ausência de informações médicas suficientes. Seguindo exatamente essa orientação, retornei ao médico, que complementou as informações e apresentou nova solicitação. Ainda assim, a Unimed repetiu a mesma justificativa, sem esclarecer objetivamente quais informações médicas permaneceriam ausentes ou quais critérios técnicos não teriam sido preenchidos.
Ressalto, ainda, que o procedimento Doppler colorido de vasos cervicais arteriais (carótidas e vertebrais) consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
Diante disso, SOLICITO:
A reanálise imediata da solicitação n ***** e a autorização do exame prescrito pelo médico assistente;
Caso a Unimed Vitória entenda pela manutenção da negativa, que apresente justificativa técnica individualizada e detalhada, esclarecendo objetivamente quais informações médicas estariam faltando e por qual razão as justificativas apresentadas pelo médico solicitante seriam insuficientes;
Que seja indicado o fundamento contratual, regulatório e/ou técnico utilizado para a negativa;
Que a Unimed esclareça por que, mesmo após a apresentação de nova solicitação médica com informações complementares, foi reproduzida essencialmente a mesma justificativa utilizada na primeira negativa;
Que a presente manifestação seja encaminhada à Ouvidoria da Unimed Vitória para reanálise da negativa assistencial.
Após mais de 15 anos como beneficiário, considero inadmissível receber duas negativas sucessivas baseadas em justificativa genérica, sobretudo depois de o próprio médico ter complementado as informações solicitadas pela operadora.
Não estou solicitando que a operadora substitua a avaliação médica por uma autorização automática. Estou solicitando transparência e uma análise efetiva, individualizada e fundamentada da indicação feita pelo profissional que me acompanha.
Espero que a Unimed Vitória reavalie o caso e autorize o exame, evitando que seja necessário recorrer à ANS e aos demais órgãos de defesa do consumidor para assegurar a adequada análise da cobertura solicitada.