Quero saber se a CASSI cobre 100% lentes intraoculares conforme parecer da ANS

Olá Antonio, boa tarde!

Agradecemos pelo seu contato e pela oportunidade de esclarecer essa questão.

Conforme já informado na demanda registrada junto à ANS, identificamos que o senhor é beneficiário do PLAS/JMU (Superior Tribunal Militar), que possui convênio de reciprocidade com a CASSI.

Nessa modalidade, a CASSI disponibiliza a sua rede de atendimento para utilização dos beneficiários conveniados, porém as regras de cobertura, autorizações e condições do plano permanecem sob a responsabilidade da operadora de origem.

Por esse motivo, os questionamentos relacionados à cobertura de procedimentos, materiais ou medicamentos devem ser tratados diretamente com o PLAS/JMU, que é a instituição responsável pela administração do seu plano e poderá prestar os esclarecimentos específicos sobre a cobertura.

Esperamos ter ajudado a esclarecer a situação e agradecemos pela compreensão.

Equipe CASSI.

Agradeço a resposta, contudo, a justificativa apresentada pela CASSI não se sustenta diante da realidade operacional deste caso concreto e dos termos do próprio Convênio de Cessão de Rede firmado entre a CASSI e o PLAS-JMU.

O procedimento cirúrgico em questão está sendo integralmente intermediado, processado e já foi oficialmente AUTORIZADO pela CASSI por meio do Protocolo n *****.

A clínica médica credenciada enviou o relatório do médico assistente detalhando a imprescindibilidade da lente intraocular para correção concomitante do astigmatismo, mas a CASSI silenciou em relação ao fornecimento do material, autorizando o ato cirúrgico principal sem dar andamento à liberação da OPME vinculada.

De acordo com a Cláusula Segunda do Convênio de Cessão de Rede, os beneficiários do PLAS utilizam os prestadores da CASSI observando rigidamente "as normas e critérios ajustados com os prestadores de serviços" e com base nos referenciais de preços de vocês. Se o procedimento corre inteiramente dentro do sistema de autorização da CASSI, o silêncio da CASSI quanto à lente configura falha na condução dos fluxos operacionais.

A tentativa de repassar a responsabilidade, ignora o fato de que não há qualquer risco ou prejuízo financeiro para a CASSI na liberação deste material, haja vista que previsão conforme o Parecer Técnico da ANS n 18/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024 e o que determina expressamente a CLÁUSULA QUINTA do pacto de reciprocidade:

"CLÁUSULA QUINTA - O CESSIONÁRIO reembolsará integralmente à CEDENTE as despesas efetuadas com o atendimento dos seus beneficiários, desde que já tenham sido faturadas à CEDENTE e pagas por esta aos prestadores de serviços credenciados em questão, devidamente comprovadas pela apresentação da documentação aplicável. Sobre cada evento realizado será acrescida a parcela correspondente a 11% (onze por cento), a título de reembolso de despesas operacionais - RDO."

Como se vê, a CASSI será reembolsada em 100% pelo plano de origem e ainda receberá um acréscimo de 11% a título de taxa operacional.

Ademais, o próprio PLAS/JMU confirmou oficialmente por e-mail a existência de opções de Lentes Intraoculares Tóricas Nacionais com registro ativo e regularizado na ANVISA (fabricadas pela Normo Healthcare Ltda), o que atende perfeitamente aos critérios técnicos de cobertura exigidos pelas auditorias, sob os seguintes registros oficiais:

Lente Intraocular Tórica UV (Processo ANVISA: *****)

Lente Intraocular Tórica UV Preloaded Screw (Processo ANVISA: *****)

Lente Intraocular Tórica UV + Blue Lighting (Processo ANVISA: *****)

Lente Intraocular Tórica UV + Blue Lighting Preloaded Screw (Processo ANVISA: *****)

Portanto, solicito que a CASSI, na qualidade de gestora da rede e emissora do Protocolo de Autorização n *****, complemente a análise do pedido e emita a guia de liberação da Lente Intraocular Tórica Nacional, em estrito respeito ao parecer regulamentar da ANS e ao relatório médico enviado, sob risco de responder por omissão injustificada na prestação dos serviços regulamentares.

Olá Antonio, boa tarde!

Agradecemos o seu retorno e os esclarecimentos apresentados.

Compreendemos sua colocação, porém reforçamos que a autorização operacional do procedimento pela rede CASSI não transfere à CASSI a responsabilidade pela definição de cobertura assistencial dos beneficiários vinculados ao PLAS/JMU. Conforme informado anteriormente, a CASSI atua exclusivamente como rede prestadora em razão do convênio de reciprocidade existente entre as instituições.

Dessa forma, embora o protocolo mencionado tenha sido processado em nossos sistemas para viabilização do atendimento na rede credenciada, a análise de cobertura da lente intraocular solicitada, bem como a definição dos materiais elegíveis para cobertura contratual, permanece sob responsabilidade exclusiva do seu plano de origem, o PLAS/JMU.

Ressaltamos que a CASSI não possui acesso aos termos contratuais, regulamentos internos, critérios de cobertura, exclusões, diretrizes assistenciais ou decisões administrativas adotadas pelo PLAS/JMU, motivo pelo qual não temos competência para reavaliar, ampliar ou alterar decisões relacionadas à cobertura do seu plano.

Assim, ainda que a CASSI seja responsável pelo processamento operacional do atendimento em sua rede credenciada, eventual solicitação de reanálise de cobertura, inclusão de material, OPME ou medicamento deve ser direcionada ao PLAS/JMU, que é a operadora detentora do contrato e responsável pela avaliação assistencial e contratual do caso.

Permanecemos à disposição para os esclarecimentos relacionados aos processos operacionais conduzidos pela rede CASSI.

Atenciosamente,

Equipe CASSI

Conforme o próprio espelho de autorização do sistema da CASSI (Guia do Prestador n *****), a CASSI emitiu o status de "AUTORIZADO" para o Código 3.03.06.027, cujo nome regulamentar e textual é: "Facectomia COM lente intra-ocular com facoemulsificação".

Já que o procedimento "COM lente intra-ocular" está formalmente Autorizado sob o Protocolo n *****, qual é o tipo, marca e modelo da lente intraocular que a CASSI está fornecendo e liberando para este ato cirúrgico?

Se o procedimento foi autorizado com a lente inclusa, a CASSI tem a obrigação operacional de informar ao prestador e ao beneficiário qual insumo foi parametrizado para liberação.

Aguardo uma resposta clara e sem evasivas sobre o material autorizado.