Unimed CNU

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Brasília - DF

29/03/2022 às 09:34

ID: 140873607

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A UNIMED negou cirurgia solicitada por médico especialista, alegando que o procedimento não conta no rol da ANS, o que não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, tendo em vista que se trata de rol meramente exemplificativo (não-taxativo). Nesse caso a recusa da operadora de plano de saúde quanto à autorização do procedimento é abusiva e viola o direito do consumidor, me deixando como beneficiária, em situação de desvantagem, ocasionando o descumprimento do próprio contrato, ou seja, a proteção da saúde do contratante ora consumidor.

A cirurgia proposta para o meu caso é a cirurgia metabólica. O Conselho Federal de Medicina (CFM) reconheceu, através da Resolução n 2.*******/*******, a cirurgia metabólica como opção terapêutica para pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) que tenham índice de massa corpórea (IMC) entre 30 kg/m2 e 34,9 kg/m2, desde que a enfermidade não tenha sido controlada com tratamento clínico.

Pelos critérios estabelecidos, além de ter IMC entre 30 kg/m2 e 34,9 kg/m2, pacientes poderão ser elegíveis para se submeter a esse procedimento se apresentarem: idade mínima de 30 anos e máxima de 70 anos; diagnóstico definido de diabetes tipo 2 a menos de 10 anos; apresentar refração comprovada ao tratamento clínico; e não possuir contraindicações para o procedimento cirúrgico proposto.

Com a edição da Resolução n 2.*******/*******, a autarquia objetiva contribuir para que seja expandida a possibilidade de redução das taxas de morbimortalidade no Brasil por meio do controle da doença. O CFM ressalta que o tratamento cirúrgico não exclui a possiblidade de associação de agentes farmacológicos para evitar recidiva ou complicação da doença.

Na esfera cível, as cortes superiores já têm entendimento dominante, jurisprudencial no sentido de que " a operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Desta forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que se deve submeter o paciente.

Por fim, sou portadora de outras comorbidades, além do DIABETES (Doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a obesidade é tratada de modo eficaz), são elas: ARTROPATIA, ESTEATOSE HEPÁTICA, DRGE COM ESOFAGITE E APNEIA DO SONO. Por fim, solicito a reanálise do pedido e celeridade na sua aprovação diante dos fatos apresentados.