Oeste Saúde negou cobertura de exames alegando doença preexistente - são exames de rorina oftalmológica

Oeste Saúde alegou a existência de Doença ou Lesão Preexistente (DLP) para negar a cobertura dos exames de BIOMETRIA ÓPTICA/ULTRASSÔNICA, RETINOGRAFIA e TOPOGRAFIA COMPUTADORIZADA.

Recentemente, em consulta oftalmologista, constatou-se a necessidade de atualização do grau refracional e consequente a troca de suas lentes corretivas (óculos).

Como prática padrão da referida profissional para o acompanhamento adequado, preventivo e completo da saúde visual de seus pacientes, foram solicitados os exames complementares de Biometria Óptica/Ultrassônica, Retinografia e Topografia Computadorizada, conforme guias médicas anexas.

Para a surpresa do beneficiário, a operadora negou a liberação dos procedimentos sob a justificativa de Doença ou Lesão Preexistente (DLP) e cumprimento de Cobertura Parcial Temporária (CPT). Plano contratado em Novembro de 2025, informaram carência até o dia 10/11/2027.

Tal alegação carece de nexo causal ou fundamento legal, visto que os exames possuem caráter preventivo, ambulatorial e de praxe profissional para fins de refração.

Cumpre destacar, de forma categórica, que os exames solicitados NÃO configuram Procedimentos de Alta Complexidade (PAC). Trata-se de exames diagnósticos ambulatoriais básicos na especialidade oftalmológica.

De acordo com o artigo 11 da Lei n 9.656/1998 e as diretrizes normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), as restrições de cobertura decorrentes de DLP durante o período de Cobertura Parcial Temporária (CPT) aplicam-se estritamente a Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e eventos cirúrgicos.

Ao estender essa restrição a exames diagnósticos simples e de rotina que não constam no Rol de PAC da ANS , a operadora comete uma flagrante ilegalidade, desvirtuando as regras de carência vigentes no setor de saúde suplementar.

A lógica imposta pela negativa mostra-se abusiva. Classificar unilateralmente exames de imagem ou diagnósticos oftalmológicos de rotina como relacionados à "doença preexistente" inviabiliza o uso da especialidade e esvazia a finalidade do plano de saúde contratado, gerando severo desequilíbrio contratual e violando o Código de Defesa do Consumidor (CDC).

O beneficiário cumpre regularmente com o pagamento de suas mensalidades para obter a devida assistência médica, e não para ter o acesso básico bloqueado por presunções infundadas da auditoria.

Ademais, destaca-se que a Oeste Saúde não exigiu a realização de exames médicos admissionais prévios no momento da contratação do plano de saúde.

Nesse sentido, a Súmula n 609 do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabelece textualmente:

"A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado."

Portanto solicito a revisão imediata da decisão de negativa, pois os exames solcitados não se enquadram como procedimentos de alta complexidade (PAC); e a consequente autorização e liberação integral da cobertura para a realização dos exames de Biometria Óptica/Ultrassônica, Retinografia e Topografia Computadorizada, conforme as guias anexas.