Tratamento Autismo Reembolso integral negado

Olá, Cinthia!

Sou Eliézer da equipe de atendimento ao Site Reclame Aqui, tentei contato com você no celular cadastrado aqui no site, mas infelizmente não consegui.

Conforme políticas atuais da companhia e de acordo com o contrato e Agência Reguladora, cabe-nos indicar rede para atendimento de acordo com as especialidades reconhecidas e procedimentos constantes do rol de procedimentos da ANS, não havendo obrigatoriedade de cobertura conforme métodos, técnicas ou diagnósticos, bem como não há que se falar em garantia de atendimento em clínicas multidisciplinares.

Ainda de acordo com a legislação vigente, disposta na resolução normativa *******, da ANS, cabe-nos indicar rede no município demandado ou limítrofe. Contudo, a SulAmérica entendendo as necessidades dos nossos segurados, vem constantemente atualizando a sua rede de especialistas. Enviei por mensagem privada em seu e-mail, 5 opções de clinicas que fazem parte do Projeto Autismo da SulAmérica.

Neste momento de pandemia, estamos trabalhando para melhor lhe atender em todos os canais de comunicação.
Caso necessite, entre em contato nos canais abaixo, informando o *******.

Estaremos prontos para te atender!

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Atenciosamente,

Equipe Mídias Sociais
SulAmérica

Venho, por meio desta, noticiar a conduta da Sul América Companhia de Seguro Saúde que, desobedecendo a regulamentação do rol obrigatório da ANS e os contratos de assistência/plano de Saúde por ela firmados, não oferece, em sua rede credenciada, as terapias necessárias para reabilitação de crianças diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista - TEA, nomeadamente a Terapia de acordo com o Modelo Denver de Intervenção Precoce (ESDM - Early Start Denver Model), que é aquela indicada para crianças de até 5 anos de idade. A referida terapia exige uma carga horária mínima de 15 horas semanais, devendo ser aplicada por Assistente Terapêuticos devidamente habilitados com certificação para Modelo Denver, que devem aplicar a terapia no domicílio do autista, por se tratar de forma de intervenção INTENSIVA, PRECOCE e NATURALÍSTICA. Quando questionada pelos Segurados, a Sul América alega dispor de rede credenciada para cobrir as terapias solicitadas pelo Neurologista Pediátrico em laudo médico. No meu caso específico, apresentado o Laudo Médico do Neurologista Pediátrico do meu filho de 2 anos solicitando a Terapia Denver com carga horária de 15h semanais em 5 dias por semana, foi indicada, pela Sul América, a clínica Fonomed https://*******), situada na Barra da Tijuca, como estabelecimento próximo à minha residência, bem como outros 4 estabelecimentos similares, porém localizados no Méier, Vila da Penha, Tijuca e Copacabana, todos a uma distância de mais de 20km da residência do autista, os quais, por certo, inviabilizam o tratamento de uma criança com autismo, sujeitando-a a um penoso deslocamento diário que traz mais prejuízos do que benefícios à sua saúde mental. Pois bem, entrei em contato com o estabelecimento da Fonomed na Barra da Tijuca, onde obtive a informação de que, ao contrário do que a Sul América afirma, o estabelecimento não oferece Terapia Modelo Denver. A Fonomed oferece apenas Terapia Modelo A.B.A., que não é equivalente a uma terapia Modelo Denver, sendo o Denver o tratamento específico indicado para crianças até 5 anos e que consta especificamente do Laudo do Neurologista Pediátrico, não podendo, evidentemente, a Sul América ditar o tratamento do paciente no lugar do médico. Além disso, a Fonomed oferece sessões de ABA com duração de 30 minutos apenas, tendo sido informado em ligação telefônica, que, para qualquer paciente que hoje precise iniciar tratamento ABA na Fonomed a disponibilidade é de apenas uma sessão de 30 minutos por semana. A Fonomed, portanto, não trabalha com a carga horária mínima exigida pela terapia ABA, que é de 2h por dia, em 5 dias por semana, totalizando 10hs por semana. Em conversas com mães de crianças autistas da região, muitas relataram que a Fonomed submete os pacientes autistas a até 2 horas de espera por uma sessão de meros 30 minutos, que sabemos ser completamente ineficaz e não correspondente ao tratamento ABA. Foi também relatada a alta rotatividade de profissionais. Na prática, as terapias oferecidas pela Fonomed e pela Sul América (no denominado Projeto Autismo) são, além de ineficazes, prejudiciais aos autistas, retirando-lhes a oportunidade de acesso a um tratamento Modelo Denver ou Modelo ABA legítimo e executado de forma fidedigna, sujeitando-os a longas esperas, sessões breves, sem profundidade, sem plano terapêutico adequado, sem continuidade. Além da perda de um tempo precioso de plasticidade cerebral da criança entre os 2 e 4 anos, do sentimento dos pais de terem sido enganados com a promessa de um tratamento no Projeto Autismo, o qual, como visto não existe, não passa de mera fachada que apenas atrasa o início dos tratamentos certificados e corretos. Fica comprovado, portanto, que a Sul América não dispõe, ao menos da Capital do Rio de Janeiro, de rede referenciada para Terapia Modelo Denver, assim como não dispõe de Terapia Modelo ABA. Daí exsurgiria a necessidade de reembolso integral do custo de tais tratamentos em clínicas particulares. Não obstante, esse reembolso integral vem sendo negado pela Sul América, amparada na [Editado pelo Reclame Aqui] alegação de que disporia de rede credenciada para as aludidas terapias. Tal conduta deve ser apurada com rigor, em virtude do risco à saúde daqueles que se submetem a tratamento aplicado de forma irregular, em desobediência à indicação médica, carga horária e metodologia. Há também violação do dever de informação e transparência sob a égide do Código de Defesa do Consumidor e violação das normas da ANS. Cabe, sem dúvida, apuração sob a esfera penal em razão das afirmações [Editado pelo Reclame Aqui] que ludibriam aqueles que precisam de tratamento.

Olá, Cinthia!

Reafirmamos que não houve o descumprimento de nenhuma regra ou Rol da ANS.

No mais, ******* também que especificidades do tratamento como tempo das sessões, frequência, métodos e outras devem ser definidas pelos profissionais que executam as terapias e não por quem as solicita.

Por fim, quanto à questão geográfica, todos os prestadores indicados estão inseridos no município da demanda, em conformidade com a RN *******, e conforme você nos informou, considera os prestadores distantes de sua residência, porém estamos atendendo as determinações da referida Resolução Normativa, onde exige que na inexistência de prestador na região de demanda, que seja indicado prestador nas regiões limítrofes.

******* que não há obrigatoriedade de cobertura conforme métodos, técnicas ou diagnósticos, bem como não há que se falar em garantia de atendimento em clínicas multidisciplinares.

Enviamos 5 opções para seu e-mail, que fazem parte do projeto autismo da SulAmérica.

Sendo assim, as indicações estão mantidas.

Caso prefira a continuidade ao tratamento com prestador não integrante de nossa rede credenciada, o reembolso esta garantido conforme o plano e produto contratado. Não havendo obrigatoriedade de reembolso integral.

Atenciosamente,

Equipe Mídias Sociais
SulAmérica

Prezada Equipe de Mídias da Sul América: a própria troca de mensagens acima, pelo mero confronto de datas, demonstra que não foram cumpridos os prazos do art. 3o da Resolução ANS, segundo a qual solicitações de terapias devem ser atendidas no prazo máximo de 10 dias úteis. A única clínica que fica a menos de 20km da residência do autista só tem 30 min por semana de disponibilidade, ou seja, não há rede referenciada para o tratamento, que não pode ser feito apenas em fração. Se não há disponibilidade de tratamento na rede referenciada, o segurado tem direito ao reembolso INTEGRAL. Quem determina o tratamento e a carga horária é o médico. Lamentável que a Equipe de Mídias Sociais responda com tamanho desconhecimento da legislação e da jurisprudência. A resposta de vocês é uma verdadeira confissão de descumprimento contratual e será usada em juízo se necessário for.