Amil nega reembolso de psicologia e fonoaudiologia sem explicar o contrato

Título: Amil nega reembolso de psicologia e fonoaudiologia sem esclarecer o fundamento contratual.

Venho registrar minha insatisfação com a falta de esclarecimentos e de resolução por parte da Amil sobre as negativas de reembolso de atendimentos de psicologia/psicoterapia e fonoaudiologia.

Já encaminhamos notas fiscais e documentos referentes aos atendimentos, mas recebemos a informação de que o contrato não permite o reembolso. Entretanto, **quando perguntamos qual cláusula fundamenta essa negativa, não recebemos uma resposta objetiva**. Somos orientados a procurar outro atendente, outro setor ou a realizar um novo contato, sem que a questão seja efetivamente esclarecida.

Foram realizadas diversas tentativas de atendimento, inclusive pela própria titular do plano. Apesar disso, continuamos sem uma resposta conclusiva. Também não conseguimos localizar um telefone ou e-mail do setor responsável para encaminhar diretamente nosso pedido de esclarecimento.

A dúvida decorre da leitura do Contrato de Cobertura de Despesas Médico-Hospitalares Coletivo Empresarial Amil 701-4 PME, que contém as seguintes disposições:

Cláusula 4.3.5: Cobertura de consultas e sessões com fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo, de acordo com o estabelecido no Rol, conforme indicação do médico assistente;

Cláusula 4.3.6: Cobertura de psicoterapia de acordo com o estabelecido no Rol, que poderá ser realizada tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitado, conforme indicação do médico assistente;

Essas cláusulas preveem a cobertura dos atendimentos mencionados. Além disso, o contrato estabelece regras de acesso à livre escolha de prestadores e de reembolso:

Cláusula 10.1: Para os atendimentos médico-hospitalares cobertos por este contrato, os BENEFICIÁRIOS poderão fazer uso da rede credenciada do plano escolhido ou buscar atendimento de prestadores de serviços médicos ou auxiliares de diagnóstico não pertencentes à rede credenciada ou referenciada ao plano, nos termos e limites dispostos neste instrumento, desde que o plano indicado na Proposta Contratual preveja essa modalidade.

Cláusula 10.1.2:Caso o BENEFICIÁRIO realize seu atendimento com um prestador de serviços médicos não pertencente à rede credenciada, esse serviço será pago diretamente pelo BENEFICIÁRIO, que poderá solicitar à CONTRATADA o reembolso de referida despesa comprovadamente realizada e quitada.

Por outro lado, o capítulo 11 apresenta uma modalidade de reembolso mais restrita:

Cláusula 11.1.2: Caso o BENEFICIÁRIO realize seu atendimento em prestador de serviços médicos não pertencente à rede credenciada, esse serviço será pago diretamente pelo BENEFICIÁRIO, que poderá solicitar à CONTRATADA o reembolso das despesas referentes, exclusivamente, às consultas e honorários médicos de procedimento, comprovadamente realizadas.

É justamente essa diferença que precisamos compreender:qual dessas modalidades se aplica ao nosso plano? Qual cláusula, proposta ou anexo contratual fundamenta a negativa de reembolso das sessões de psicologia/psicoterapia e fonoaudiologia?

Entendemos que a cobertura do tratamento e o reembolso de despesas particulares possuem regras próprias. No entanto, precisamos que a Amil explique como essas disposições se aplicam ao nosso caso e qual é a interpretação adotada pelo setor responsável, inclusive pelo jurídico, caso a orientação tenha partido dele.

A simples afirmação de que o contrato não permite não esclarece nossa dúvida, especialmente quando pedimos a identificação da cláusula e somos encaminhados novamente a outro canal de atendimento.

Diante disso, solicitamos:

1. A identificação exata do plano e da modalidade de reembolso contratada, com disponibilização da proposta contratual e dos anexos aplicáveis.

2. A indicação e a transcrição da cláusula específica utilizada para negar os pedidos, acompanhadas de uma explicação clara sobre sua aplicação aos atendimentos realizados.

3. A reanálise dos pedidos apresentados, com resposta fundamentada e reembolso dos valores que forem devidos. Caso exista pendência documental, pedimos que seja informada objetivamente.

4. Uma resposta escrita e conclusiva, com acompanhamento pelo setor responsável, evitando novos encaminhamentos que apenas reiniciem as mesmas tentativas de atendimento.

Buscamos uma resolução amigável. Queremos compreender o contrato, receber os esclarecimentos solicitados e ter nossos pedidos devidamente analisados. Até o momento, as sucessivas tentativas de contato não trouxeram uma solução.