Amil nega cobertura para mamoplastia redutora reparadora, alegando caráter estético, apesar de indicação médica e comprovação de problemas de saúde graves.

Olá Daniele.

Aqui é a Francine, da Equipe de Atendimento Amil, espero que esteja bem!
Recebi a sua manifestação através do Reclame Aqui e a partir de agora estou responsável pelo seu atendimento.

Essa não é a experiência que gostaria de proporcionar a você e sinto muito pela inconveniência que ela possa ter gerado.

Realizei contato pelo telefone cadastrado às 16h48, esclareço em atenção à sua manifestação conforme análise da área responsável e avaliação do pedido médico encaminhado, verifiquei que o procedimento indicado, Correção da Hipertrofia Mamária Unilateral (x2), código 30602122, não está contemplado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Ressalto que, mesmo com a indicação de código TUSS distinto pelo médico assistente, identifiquei que o procedimento solicitado não atende, neste momento, aos critérios de cobertura obrigatória.

De acordo com o Parecer Técnico nº 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, a cobertura para cirurgias mamárias de caráter reconstrutivo é prevista em situações específicas, como diagnóstico de câncer de mama, risco elevado identificado por exame genético ou casos de lesões traumáticas e tumores que comprometam a mama.

Além disso, conforme o artigo 10, inciso II, da Lei nº 9.656/1998, não há obrigatoriedade de cobertura para procedimentos com finalidade estética.

Na Amil, nossa missão é oferecer um serviço marcado pela performance e agilidade em cada interação, sempre cultivando um relacionamento pautado no sincero acolhimento. Com excelência e a coragem de transformar desafios em oportunidades, estamos comprometidos em ouvir, compreender e atender suas necessidades com o maior cuidado e respeito.

Conte conosco, pois cada experiência é uma chance de evoluir e reforçar nosso compromisso com você.


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Juntos, vamos cuidar do que realmente importa: sua saúde e qualidade de vida.

Atenciosamente
Francine
Amil, o melhor plano do Brasil!

Agradeço seu retorno e a atenção dedicada ao meu caso. No entanto, não concordo com a negativa apresentada, pois entendo que o procedimento solicitado não possui caráter meramente estético, mas sim reparador e funcional, impactando diretamente minha saúde e qualidade de vida.

O parecer técnico mencionado trata de situações específicas, mas não contempla todas as condições clínicas que podem justificar a necessidade de cirurgia reparadora. Ressalto que o pedido médico encaminhado descreve claramente a indicação clínica, e a negativa de cobertura compromete meu tratamento e bem-estar.

Informo que já protocolei reclamação junto à ANS e estou aguardando a resposta oficial do órgão regulador. Após esse posicionamento, caso a negativa seja mantida, tomarei as medidas jurídicas cabíveis para assegurar meu direito à cobertura.