Amil

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São Paulo - SP

14/12/2025 às 23:29

ID: 234765515

Infelizmente, a Amil não cumpre o que está no comercial, mais uma propaganda enganosa da Amil lançada no mesmo dia que foi negado o atendimento domiciliar da minha mãe, conforme carta anexa. A Amil não cuida quando o cliente idoso que precisa de extremo cuidado!!!!
Minha mãe tem 88 anos, ela tem Alzheimer, transtorno comportamental da demência + Delirium hiperativo e transtorno histriônico, demência frontotemporal com bastante transtorno comportamental TVP prévia de MID Estresse do Cuidador.
O valor pago pelo plano individual da minha mãe é de R$ 8.061,20, nunca foi pago em atraso durante dezesseis anos de plano. A contratação foi realizada em 30/09/2009, o plano é pago por mim e pela minha irmã com muito sacrifício, além disso existem outros gastos com alimentação especial, medicamentos, médicos particulares, fisioterapia etc.
Eu e a minha irmã cuidamos de fato da minha mãe, que é tudo para nós, não é o caso da Amil, ela não cumpre a lei e lança mais uma propaganda enganosa, ao invés de gastar milhões com propaganda no horário nobre na Rede Globo eu é extremamente cara, a Amil deveria cumprir o que diz e autorizar a fisioterapia da minha mãe que neste momento está precisando muito devido a sua recente queda, minha mãe precisa urgentemente de fisioterapia para poder voltar a andar conforme orientação do geriatra e do ortopedista.
No dia 27/11 ela sofreu uma queda e fraturou os ossos do tornozelo esquerdo causando uma infecção cutânea associada HMA, foi internada no dia 03/12 devido a piora do quadro clínico causado pela infecção permanecendo no hospital até o dia 10/12.
No dia 08/12 foi solicitado pelo médico geriatra atendimento domiciliar para sessões de fisioterapias diárias, pelo período de três semanas, a solicitação foi negada conforme pedido N *****, sendo alegado que não está previsto no Rol de procedimentos médicos vigente, publicado pela ANS.
A minha indignação é enorme, em uma simples busca nos sites pertinentes, eu encontrei um arcabouço jurídico demonstrando que a internação domiciliar substitutiva à hospitalar como obrigatória se houver indicação médica, incluindo todos os custos como medicamentos, equipamentos e profissionais, e declara abusiva a cláusula contratual que a exclui, forçando o plano a cobrir ou manter a internação hospitalar.
Por quê, a Amil não cumpre as determinações legais ?
Por quê, a Amil não se importa com a saúde de um idosa de 88 anos que necessita de atendimento domiciliar, não consigo entender, só posso pensar que a Amil quer ao máximo aumentar o seu lucro e diminuir ao máximo os seus gastos.
Por favor, eu peço um retorno urgente da Amil, nos próximos dias e espero que nenhum cliente passe o que a minha mãe está passando, porque é muito triste ver a minha mãe nessa situação e quando ela precisa de atendimento domiciliar é negado pela Amil.
Seguem as informações que eu encontrei falando sobre home care, espero que ajude a Amil reveja a negativa domiciliar, o mais breve possível.
A súmula 90 do TJ-SP e decisões do STJ afirmam que a negativa de home care prescrito é abusiva e gera direito a indenização por danos morais.
A cobertura deve incluir equipamentos, insumos e medicamentos necessários, como se fosse no hospital.
A Lei 9.658/98 não trata diretamente de home care, mas sim da Consolidação das Leis do Trabalho (CLT); no entanto, a cobertura de home care por planos de saúde é regulamentada pela Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) e pela ANS, que, com base nela, considera a internação domiciliar substitutiva à hospitalar como obrigatória se houver indicação médica, incluindo todos os custos como medicamentos, equipamentos e profissionais, e declara abusiva a cláusula contratual que a exclui, forçando o plano a cobrir ou manter a internação hospitalar.
Base Legal e Entendimento:
Lei 9.656/98: É a lei que regulamenta os planos de saúde e obriga a cobertura de tratamentos essenciais para doenças listadas no CID, sendo a base para a discussão do home care.
ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar): A Resolução Normativa n 465/2021, baseada na Lei 9.656/98, estabelece o rol de procedimentos obrigatórios, e o entendimento é que a internação domiciliar substitutiva à hospitalar faz parte da cobertura básica de planos hospitalares.
STJ (Superior Tribunal de Justiça): Decisões do STJ, como o REsp *****, firmam que é abusiva a cláusula contratual que proíbe a internação domiciliar como alternativa à hospitalar, devendo o plano cobrir se o médico indicar.
O Artigo 6 do Código de Defesa do Consumidor (CDC) estabelece os direitos básicos do consumidor, listando um conjunto fundamental de proteções, como o direito à informação clara e adequada, proteção contra publicidade enganosa e abusiva, proteção da vida e saúde, acesso à justiça e reparação de danos, e garantia de práticas de crédito responsável, incluindo a preservação do mínimo existencial. Em resumo, ele foca em garantir a vulnerabilidade do consumidor e um equilíbrio nas relações de consumo.

Principais direitos do Art. 6 do CDC - (Lei n 8.078, de 11 de setembro de 1990)
Proteção da Vida, Saúde e Segurança: Direito a produtos e serviços que não causem riscos à sua saúde ou segurança.
Educação para o Consumo: Educação sobre o consumo adequado de produtos e serviços.
Informação Adequada e Clara: Direito a ter informações claras sobre produtos, serviços, preços e riscos, como características, qualidade, quantidade e composição.
Proteção contra Publicidade Enganosa/Abusiva: Proteção contra práticas que induzam o consumidor ao erro ou sejam abusivas.
Modificação de Cláusulas Abusivas: Direito de revisar ou modificar cláusulas contratuais desproporcionais ou excessivamente onerosas.
Efetiva Prevenção e Reparação de Danos: Direito à reparação rápida e eficaz por danos sofridos.
Acesso à Justiça e Inversão do Ônus da Prova: Facilidade de acesso ao sistema judiciário e possibilidade de inverter o ônus da prova em favor do consumidor.
Facilitação da Defesa: Instrumentos para facilitar a defesa de seus direitos (como assistência jurídica gratuita).
Proteção em Contratos de Adesão: Cláusulas não podem ser impostas sem oportunidade de discutir seu conteúdo.
A legislação de home care no Brasil é robusta, com a Lei n 14.454/2022 consolidando a obrigatoriedade de cobertura por planos de saúde mediante prescrição médica, complementada pela Lei 8.080/90 (SUS) e regulamentações da ANS, Anvisa e Conselhos Profissionais (Cofen/CFM), que cobrem desde o direito universal à saúde, diretrizes para o SUS (Melhor em Casa), até as normas operacionais e de atuação dos profissionais, garantindo a assistência domiciliar como parte integral da saúde.
Marcos Legais e Regulamentações Principais:
Constituição Federal (1988):
Garante o direito à saúde, englobando o atendimento domiciliar como parte dele.


Lei n 8.080/1990 (Lei Orgânica da Saúde):
Institui a Atenção Domiciliar (AD) como modalidade do SUS, com equipes multiprofissionais e necessidade de indicação e concordância do paciente/família.
Lei n 9.656/1998 (Planos de Saúde):
Obriga a cobertura de home care por planos, se houver cobertura para internação hospitalar, conforme indicação médica.
Lei n 10.741/2003 (Estatuto do Idoso):
Reforça o direito de idosos a cuidados domiciliares, promovendo dignidade.
Lei n 13.146/2015 (Estatuto da Pessoa com Deficiência):
Estende o direito ao cuidado domiciliar para pessoas com deficiência.
Portaria MS n 963/2013:
Estabelece diretrizes para a AD no SUS, focando no programa "Melhor em Casa".
Lei n 14.454/2022:
Afirma a obrigatoriedade de cobertura de atendimento domiciliar por planos de saúde, quando prescrito por médico.
Resoluções da ANS (Ex: RN 465/21):
Regulamentam a cobertura dos planos de saúde, como a internação domiciliar.
Resoluções da Anvisa (Ex: RDC 11/2010):
Estabelecem regras para o funcionamento dos serviços de saúde domiciliares.
Resoluções Cofen/CFM:
Normatizam a atuação de enfermeiros e médicos no home care.
Pontos Chave:
Indicação Médica:
Essencial para o acesso ao home care, tanto no SUS quanto nos planos de saúde.
Cobertura:
Planos de saúde devem cobrir, se houver cobertura para internação hospitalar, o que inclui equipe, medicamentos e insumos.
Infraestrutura Domiciliar:
O local deve ter condições básicas (eletricidade, saneamento, acesso) para o tratamento.
Concordância:
A família e o paciente devem concordar com a modalidade domiciliar.
Judicialização:
Ações judiciais podem ser necessárias para garantir o direito, muitas vezes via liminar.
Grata,
ABS.
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