Negativa indevida de cobertura da Amil sob alegação de CPT após compra de carência e expiração do prazo
Em réplica
Cotia - SP
23/09/2025 às 17:29
ID: 227634129
Sou beneficiário da Amil e estou extremamente insatisfeito com a negativa de cobertura referente ao protocolo n *****.
A operadora está alegando Cobertura Parcial Temporária (CPT) por Doença Pré-existente, porém:
1. Eu já era cliente da Notre Dame por mais de 24 meses e, quando migrei para a Amil, houve compra de carência, conforme contrato.
2. Mesmo que se considerasse a aplicação de CPT, o prazo se encerrou em 26/06/2025, ou seja, antes da solicitação do procedimento feita em 28/08/2025.
3. A Amil insiste em negar a cirurgia com base em cláusula que já não tem mais validade.
A negativa é abusiva, ilegal e coloca minha saúde em risco, contrariando a Lei 9.656/98, o Código de Defesa do Consumidor e as normas da ANS.
Solicito a autorização imediata do procedimento e a revisão urgente dessa decisão, sob pena de levar o caso à ANS, Procon e ao Poder Judiciário.
Atenciosamente,
*****
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Resposta da empresa
01/10/2025 às 17:45
Olá Renata,
Aqui é a Edilucia, da Equipe de Atendimento Amil,
Espero que esteja bem!
Conforme contato realizado hoje 01/10/*******, às 17h17, pelo telefone, 11-99********, em atenção à manifestação realizada junto à plataforma do Reclame Aqui, informo que, após nova análise do contrato, foi constatado que a documentação apresentada na proposta, no ato da contratação, não se refere ao fluxo de Portabilidade e o cliente foi beneficiado por uma redução de carências.
Mediante o exposto, ratificamos a impossibilidade de autorização e cobertura do procedimento cirúrigco solicitado devido a Cobertura Parcial Temporária, cujo prazo de suspensão da cobertura é de 24 (vinte e quatro) meses à partir da vigência do plano.
De acordo com as informações constantes na correspondência encaminhada, o setor responsável recebeu a solicitação de procedimentos e na ocasião foi identificada uma patologia preexistente não expressa na Declaração de Saúde no momento da contratação do plano em **/06/*******.
Diante disso, esclareço que, conforme previsto na legislação vigente e nas normas contratuais, é cabível a aplicação da CPT para a referida condição com vigência de até 24 meses a contar da data de início do contrato.
Adicionalmente, informo que, foi encaminhado o Termo de Comunicação ao Beneficiário (TCB), com o objetivo de possibilitar a retificação da Declaração de Saúde. Ressaltamos que o cliente possui a prerrogativa de concordar ou discordar do conteúdo do documento.
Contudo, a operadora orienta que o beneficiário selecione a opção correspondente à sua decisão e reenvie a declaração com a informação devidamente preenchida, para que o processo possa ter continuidade.
******* que as informações acima estão pautadas no artigo 2º, inciso I, da Resolução Normativa da ANS nº RN *******/22 que dispõe sobre a Cobertura Parcial Temporária.
No entanto, caso ainda precise de informações adicionais ou tenha novas dúvidas, coloco à disposição nossos canais de atendimento para continuar te auxiliando da melhor forma possível.
Na Amil, nossa missão é oferecer um serviço marcado pela performance e agilidade em cada interação, sempre cultivando um relacionamento pautado no sincero acolhimento. Com excelência e a coragem de transformar desafios em oportunidades, estamos comprometidos em ouvir, compreender e atender suas necessidades com o maior cuidado e respeito.
Conte conosco, pois cada experiência é uma chance de evoluir e reforçar nosso compromisso com você.
Central de atendimento ao gestor **************.
2ª a 6ª Feira, das 8:00 às 18:00 horas.
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Réplica do consumidor
02/10/2025 às 16:58
No momento da contratação do plano, recebi a tabela oficial de carências da própria Amil (anexo), que prevê isenção de carências quando há comprovação de plano anterior com mais de 12 meses exatamente a minha situação.
Portanto, a tentativa de impor Cobertura Parcial Temporária (CPT) vai contra as condições apresentadas pela operadora no ato da adesão e viola a boa-fé contratual.
Além disso, solicitei à Amil os documentos que fundamentariam a alegação de doença preexistente e até o momento não me foram fornecidos, o que reforça a ausência de transparência.
Reitero que já havia cumprido integralmente as carências em meu plano anterior, não havendo justificativa para nova imposição. Assim, a negativa de cobertura para o procedimento solicitado é indevida.