Negativa indevida de cobertura de parto de emergência sob alegação de carência

Não resolvido

São Paulo - SP

25/02/2026 às 15:08

ID: 241665639

RECLAMAÇÃO FORMAL AMIL NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE PARTO DE EMERGÊNCIA

Venho, por meio desta, formalizar reclamação contra a operadora Amil pela negativa de cobertura da internação e do parto do meu filho, ocorrido em novembro de 2025.

No referido dia, eu já me encontrava em trabalho de parto prematuro, em situação de emergência, quando fui surpreendida com a informação de que o plano não havia autorizado minha internação sob alegação de cumprimento de carência.

Importante destacar que se tratava de gestação de risco, pois eu fazia uso contínuo de enoxaparina sódica (anticoagulante) durante a gravidez. A medicação precisou ser suspensa diante da iminência do parto, justamente pelo alto risco de hemorragia caso entrasse em trabalho de parto, o que efetivamente ocorreu. Portanto, além de prematuro, o parto era obstétrico de alto risco, com potencial risco à minha vida e à do meu bebê.

Meu marido entrou imediatamente em contato com a central da operadora, juntamente com a equipe da maternidade, sendo orientado de que, em razão da carência, eu deveria procurar atendimento pelo SUS, inclusive sendo mencionada a possibilidade de transferência por ambulância.

Tal orientação se mostra absolutamente desarrazoada e desumana, considerando que:

Eu estava em trabalho de parto ativo;

Tratava-se de parto prematuro;

Havia condição clínica de alto risco devido ao uso prévio de anticoagulante;

Existia risco concreto de hemorragia;

Não havia qualquer condição física ou tempo hábil para transferência hospitalar.

Diante da urgência e do risco envolvido, fomos obrigados a arcar integralmente com todas as despesas médicas e hospitalares para garantir minha segurança e a do meu filho.

Nos termos da Lei n 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), o prazo máximo de carência para cobertura de urgência e emergência é de 24 horas após a contratação do plano. Além disso, situações que envolvam risco imediato à vida ou de lesão irreparável possuem cobertura obrigatória.

É evidente que trabalho de parto prematuro associado a gestação de alto risco e uso recente de anticoagulante configura emergência médica, sendo indevida a negativa de cobertura sob justificativa de carência.

Após o ocorrido, protocolei diversos pedidos de reembolso. Em cada tentativa, foram apresentadas novas exigências:

Alegação de documentação incompleta;

Exigência de quitação integral das parcelas do plano;

E, por fim, nova negativa sob justificativa de carência na data do parto.

Tal conduta caracteriza falha grave na prestação do serviço, descumprimento da legislação vigente e prática abusiva.

Diante do exposto, solicito:

Reanálise imediata do caso com fundamento na Lei n 9.656/98 e nas normas da ANS aplicáveis a atendimentos de urgência e emergência;

Reembolso integral e devidamente corrigido de todas as despesas médicas e hospitalares relacionadas ao parto;

Resposta formal e fundamentada, com indicação expressa da base legal que justifique a negativa de cobertura.

Aguardo posicionamento urgente e solução administrativa do caso. Não havendo resolução, adotarei as medidas judiciais cabíveis.

RA Ads

Compartilhe

Resposta da empresa

05/03/2026 às 16:08

Olá, Maria, Aqui é Amanda, da Equipe de Atendimento Amil. Espero que esteja bem!

Recebi sua manifestação através do Reclame Aqui e, a partir de agora, sou a responsável pelo seu atendimento.

Lamento sinceramente pela experiência que você teve e por qualquer inconveniente que isso possa ter causado. Essa não é a qualidade de serviço que buscamos oferecer. Conforme conversamos via mensagens privada por está plataforma, entendo a importância da realização dos seus atendimentos, no entanto, esclareço que à solicitação de internação no Hospital PRO-MATRE PAULISTA, foi indeferida devido à carência ainda vigente. Conforme informado em contato realizado em 21/11/2025 com o senhor *****, seu cônjuge, o pedido foi negado porque o período de carência contratual para internação obstétrica ainda não havia sido cumprido, a previsão de finalização da carência era em 16/04/2026. Nestes casos a Amil oferece atendimento ambulatorial por até 12 horas na emergência. Caso haja necessidade de internação ou de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, o paciente e a família deverão optar entre, prosseguir de forma particular na unidade, arcando com os custos, ou solicitar transferência para uma unidade pública ou particular, ocasião em que a Amil providencia a remoção inter hospitalar assim que notificada. Quanto as solicitações de reembolso, após nova análise, foi confirmado que os pedidos *****e *****referem‑se à mesma nota fiscal, sendo que o indeferimento permanece, pois havia carência contratual vigente para cesariana na data do procedimento. Em relação ao pedido de reembolso *****, ele também foi indeferido pois documentos complementares foram solicitados, mas não recebidos em tempo hábil. No entanto, caso deseje, é possível realizar um novo cadastro no aplicativo Amil Clientes. Ressalto que o envio completo dos documentos não garante o reembolso, já que a solicitação será analisada conforme as regras contratuais. Vale pontuar que, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é quem determina os prazos máximos para os períodos de carência. A duração do prazo de carência depende de alguns fatores, como: tipo de atendimento/procedimento, data de contratação do plano, modalidade da contratação, data de inclusão do beneficiário, tipo de contrato, doenças preexistentes entre outros. Espero ter conseguido te auxiliar da melhor forma possível. Nossos canais estão à disposição para ajudar com qualquer outra necessidade ou dúvida que você possa ter. Queremos garantir que o processo seja o mais tranquilo possível para você. Na Amil, nossa missão é oferecer um serviço marcado pela performance e agilidade em cada interação, sempre cultivando um relacionamento pautado no sincero acolhimento. Com excelência e a coragem de transformar desafios em oportunidades, estamos comprometidos em ouvir, compreender e atender suas necessidades com o maior cuidado e respeito. Conte conosco, pois cada experiência é uma chance de evoluir e reforçar nosso compromisso com você. • Site: www.amil.com.br • SAC 24h - Serviço de Atendimento ao Cliente Capitais e Regiões Metropolitanas: 0800-021-2583 • Ouvidoria Horário de atendimento: 2ª a 6ª feira, das 8h às 18h Capitais e regiões metropolitanas: 3004-1094 Demais localidades: 0800 721 1094 Juntos, vamos cuidar do que realmente importa: sua saúde e qualidade de vida. Atenciosamente, Amanda Amil, o melhor plano do Brasil!

Consideração final do consumidor

05/03/2026 às 16:13

Estou extremamente insatisfeita com o plano de saúde. Durante meu trabalho de parto, fui informada de que a internação não estava autorizada, mesmo sendo uma situação de urgência. O atendimento prestado foi inaceitável, colocando em risco a minha saúde e a do meu bebê. Houve falta de comunicação e suporte adequado, demonstrando descaso com clientes em momentos críticos. Uma experiência totalmente frustrante e perigosa, que não posso recomendar.

O problema foi resolvido?

Não resolvido

Voltaria a fazer negócio

Não

Nota do atendimento

Consideração final da empresa

05/03/2026 às 16:21

RA Ads