Redução da rede credenciada e propaganda enganosa do plano de saúde Amil em Niterói

Olá, Aline,

Aqui é a Giovana, da equipe de atendimento Amil, espero que você esteja bem!

Em resposta a sua manifestação identificamos a abertura de procedimento administrativo junto ao https://*******, sobre os mesmos fatos aqui narrados, motivo pelo qual estamos encerrando sua reclamação neste canal, pois a tratativa objetivando a resolução da demanda foram conduzidas por uma instancia superior.

O descredenciamento de prestadores deve-se a reestruturação da Rede Credenciada, a qual pode sofrer alterações a qualquer tempo. Deste modo, cumpre-nos esclarecer que ocorreu uma reestruturação na rede em 09/07/*******, onde o prestador CHN COMPLEXO HOSPITALAR DE deixará de atender a especialidade de oftalmologia para todos os produtos, dentre eles o plano do beneficiário em comento.

É importante ressaltar que, a rede credenciada é estrategicamente montada de modo a proporcionar condições de acesso satisfatórias ao conjunto de consumidores que integram a carteira de beneficiários. Nesse sentido, com essa alteração, indicamos como opção de atendimento na região o prestador indicado abaixo: ABRAAO CLÍNICA E MICROCIRURGIA OCULAR LTDA.

Oportuno frisar que, os beneficiários foram informados acerca do redimensionamento de rede credenciada através do nosso site https://*******). No que tange ao prestador SERGIO FRANCO, informamos que, este permanece credenciado a esta Operadora, contudo, para possamos verificar se o procedimento atende no prestador de modo assertivo, se faz necessário que a beneficiária encaminhe o pedido médico referente aos

Na Amil, nossa missão é oferecer um serviço marcado pela performance e agilidade em cada interação, sempre cultivando um relacionamento pautado no sincero acolhimento. Com excelência e a coragem de transformar desafios em oportunidades, estamos comprometidos em ouvir, compreender e atender suas necessidades com o maior cuidado e respeito.

Conte conosco, pois cada experiência é uma chance de evoluir e reforçar nosso compromisso com você.

• Site: https://*******

• Ouvidoria
2ª a 6ª Feira, das 8:00 às 18:00 horas.
Capitais e Regiões metropolitanas: **************
Demais Localidades: ******* ******* *******

Juntos, vamos cuidar do que realmente importa: sua saúde e qualidade de vida.

Abraços,
Amil, o melhor plano do Brasil!

À AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A
Ref.: Reclamação Protocolo n *******.09/*******
https://******* Beneficiária: Aline Monteiro Gomes
Prezados(as) Representantes da Amil,
Venho, por meio desta, manifestar minha discordância integral em relação à resposta apresentada sob o protocolo acima citado, diante da ausência de solução efetiva e da redução indevida da rede assistencial no município de Niterói/RJ, que vem causando constrangimento e prejuízo há anos.

1. Descredenciamento do CHN e ausência de comunicação individual
A própria Amil reconhece o descredenciamento do CHN Complexo Hospitalar de Niterói da especialidade de oftalmologia, sob a alegação de reestruturação da rede.
Entretanto, não houve comunicação individual e prévia a mim, conforme determina o art. 17 da Lei n 9.*******/******* e o art. 22 da Resolução Normativa n *******/******* da ANS.
A simples divulgação em site institucional não cumpre a exigência legal de notificação direta ao beneficiário, violando o direito de informação e de continuidade do atendimento.

2. Limitação pelo produto do plano e constrangimento continuado
Além da redução da rede, a Amil tem utilizado a classificação do produto do meu plano para restringir o acesso a hospitais e laboratórios que sempre integraram a rede, como o CHN e o Sérgio Franco.
Essa limitação vem gerando anos de constrangimento, negativas reiteradas de atendimento, deslocamentos desnecessários e insegurança em momentos de necessidade médica.
Reitero que sou beneficiária desde *******, sempre mantendo o pagamento regular das mensalidades, confiando na estabilidade e no padrão de qualidade que motivaram a contratação inicial.

3. Situação crítica da rede hospitalar em Niterói
Atualmente, a rede Amil em Niterói encontra-se praticamente inexistente.
Compareci pessoalmente ao Hospital do Ingá, o qual está de portas fechadas, sem qualquer aviso ou alternativa equivalente.
Com o fechamento do Hospital do Ingá e o descredenciamento do CHN, a cidade ficou sem referência hospitalar local para atendimento ambulatorial e emergencial, violando frontalmente os princípios da continuidade do cuidado e da equivalência assistencial previstos pela RN *******/*******.

4. Substituição não equivalente
A Amil indicou como alternativa a ABRAÃO Clínica e Microcirurgia Ocular Ltda, que é um consultório ambulatorial de pequeno porte, sem estrutura hospitalar, emergência ou suporte diagnóstico compatível com o CHN.
Tal substituição não é equivalente em termos técnicos nem geográficos, em desacordo com o 4 do art. 22 da RN *******/******* e com o entendimento pacificado do STJ (AgInt no AREsp 1.*******.*******/SP), que determina o dever de equivalência ou reembolso integral dos atendimentos fora da rede.

5. Pedido de manutenção e restabelecimento do atendimento no CHN
Diante da ausência de alternativa hospitalar compatível e da limitação injustificada imposta pelo produto do plano, requeiro expressamente a manutenção do atendimento no CHN Complexo Hospitalar de Niterói, dentro da rede Amil, tanto para consultas e procedimentos ambulatoriais quanto para atendimentos de urgência e emergência.
O descredenciamento sem substituto equivalente e sem comunicação individual constitui violação contratual e falha grave na prestação do serviço, sobretudo considerando mais de 15 anos de vínculo contratual.

6. Requerimentos
Diante do exposto, requeiro formalmente que a Amil:
1.Restabeleça o CHN e o Sérgio Franco à rede do meu plano, garantindo acesso integral e contínuo;
2.Apresente prova da comunicação individual sobre o descredenciamento do CHN, se existente;
3.Informe, com base em relatório técnico atualizado, a atual rede hospitalar de Niterói e a conformidade com os prazos máximos de atendimento da ANS;
4.Autorize reembolso integral, sem limitação de tabela, para atendimentos realizados fora da rede enquanto persistir a ausência de cobertura hospitalar local e equivalente.

7. Medidas cabíveis
Ressalto que esta é a segunda manifestação formal sobre o mesmo problema, sem que a operadora tenha adotado qualquer providência concreta para restabelecer a rede.
Diante da continuidade da irregularidade, informo que levarei o caso ao Procon-RJ e à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), além de avaliar medidas judiciais por falha na prestação do serviço, descumprimento contratual e danos morais decorrentes das negativas de cobertura e do constrangimento reiterado.

Diante de todo o exposto, aguardo resposta e solução imediata, com o restabelecimento do atendimento no CHN e regularização da rede hospitalar em Niterói. REVISE O PRODUTO QUE COLOCARAM NO PLANO.
Atenciosamente,
Aline Monteiro Gomes
Beneficiária Amil desde *******
Niterói RJ

uma [Editado pelo Reclame Aqui], não resolveu nada