O que aconteceu
Assunto: Reclamação sobre negativa indevida de reembolso Calorimetria e Bioimpedância
Prezados,
Venho registrar minha insatisfação e solicitar a revisão imediata da negativa de reembolso referente aos exames de Calorimetria e Bioimpedância, realizados por mim.
Antes de realizar os exames, tive o cuidado de entrar em contato com a Assefaz, justamente para saber se havia alguma clínica credenciada na cidade de Aracaju/SE que realizasse esses procedimentos.
No dia 21/07, entrei em contato com a Assefaz para solicitar essa informação. No dia 24/07, recebi a orientação de que poderia realizar os exames em qualquer clínica da cidade e, posteriormente, apresentar a solicitação, a nota fiscal e o comprovante de pagamento para solicitar o reembolso.
Seguindo exatamente a orientação recebida pela própria Assefaz, realizei os exames e, no dia 28/08, protocolei a solicitação de reembolso. Ressalto que foram realizadas solicitações para mim e para meu esposo, referentes aos mesmos exames e realizados nas mesmas condições.
A primeira negativa ocorreu sob a alegação de ausência do CRM do médico. No entanto, essa justificativa não faz sentido para o meu caso, uma vez que os exames foram solicitados pela nutricionista, cuja solicitação consta com o respectivo CRN na documentação apresentada.
Após essa primeira negativa, entrei novamente em contato com a Assefaz para tentar solucionar a situação. Para minha surpresa, após nova análise, o pedido de reembolso do meu esposo foi DEFERIDO, enquanto o meu foi INDEFERIDO, embora as solicitações tenham sido realizadas nas mesmas condições e se refiram aos mesmos exames.
Desde então, venho tentando resolver essa situação, buscando esclarecimentos e uma solução para o problema. Entretanto, hoje, 28/09, recebi novamente a informação de que meu pedido foi indeferido pelo mesmo motivo: ausência de CRM.
Diante disso, questiono: como pode um pedido ser deferido e o outro ser indeferido, se ambos foram realizados nas mesmas condições e os exames foram solicitados pela nutricionista, que possui CRN devidamente informado na documentação?
Não realizei esses exames por conta própria ou sem qualquer orientação. Antes de realizá-los, procurei a Assefaz justamente para obter a informação correta sobre a existência de rede credenciada em Aracaju. Diante da informação recebida em 24/07, de que eu poderia realizar os exames em qualquer clínica e posteriormente solicitar o reembolso, segui exatamente o procedimento que me foi orientado.
Por isso, considero extremamente injusto e desgastante que, depois de cumprir todas as orientações fornecidas pela própria operadora, eu tenha que passar por sucessivas negativas e tentativas de solucionar um problema que não foi causado por mim.
Além disso, a situação se torna ainda mais incompreensível diante do fato de que o pedido do meu esposo, realizado nas mesmas condições, foi deferido.
Estou pagando um plano de saúde de valor significativo e, além de enfrentar a ausência de uma rede credenciada disponível para a realização desses exames em Aracaju, ainda estou tendo que enfrentar uma situação burocrática e, a meu ver, desnecessária para conseguir o reembolso de um procedimento que foi previamente autorizado pela própria Assefaz.
Tenho como comprovar toda a situação, inclusive o contato realizado previamente, a orientação recebida, as solicitações de reembolso, as notas fiscais, os comprovantes de pagamento, a solicitação da nutricionista com o respectivo CRN e, principalmente, o deferimento do pedido do meu esposo.
Diante do exposto, solicito:
1. A revisão imediata do meu pedido de reembolso;
2. A apresentação de uma justificativa clara e específica para a diferença de tratamento entre a minha solicitação e a do meu esposo;
3. Que seja considerada a orientação previamente fornecida pela própria Assefaz, autorizando a realização dos exames fora da rede credenciada e posterior solicitação de reembolso;
4. Que seja esclarecido por que está sendo exigido CRM, se a solicitação dos exames foi realizada por nutricionista, cuja identificação profissional consta na documentação apresentada;
5. O deferimento e pagamento do reembolso devido, considerando toda a documentação apresentada e as orientações previamente fornecidas pela Assefaz.
Espero que a situação seja analisada de forma cuidadosa e coerente, levando em consideração não apenas a documentação apresentada, mas também todo o histórico do atendimento e, principalmente, o fato de que o pedido do meu esposo, realizado nas mesmas condições, foi deferido.
Não considero razoável que um beneficiário procure previamente a operadora para se informar, siga exatamente a orientação recebida e, posteriormente, seja responsabilizado por uma exigência que não foi informada no momento oportuno.
Aguardo uma solução definitiva para o caso e o devido esclarecimento sobre essa inconsistência.