Question 1

Para receber formalmente a negativa do procedimento, como devo proceder? Qual o prazo de retorno?

Accepted Answer

Conforme a RN Nº 395/2016, havendo negativa de autorização para realização do procedimento e/ou serviço solicitado por profissional de saúde, a operadora deverá informar ao beneficiário detalhadamente, em linguagem clara e adequada, o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique. O beneficiário poderá requerer a carta negativa por meio da solicitação nas Gerências Regionais, nos Postos de Atendimento ou na Coordenação de Central de Atendimento 0800 703 4545 para esclarecimentos, onde receberá a resposta no prazo máximo de 24 vinte e quatro horas.

Question 2

Quais instrumentos legais são utilizados para embasar e analisar o pedido de autorização?

Accepted Answer

Contrato firmado entre a operadora e o beneficiário; Rol de Procedimentos e Eventos em seus anexos vigentes à época da solicitação; Normas de Conselhos Medicina, Enfermagem, Fisioterapia, Fonoterapia, Nutrição e outros vinculados ao pedido inicial; Resoluções e normativos das Agências Reguladoras ANVISA, MS, Conitec etc. ; Legislações vigentes inerentes aos planos de assistência à saúde.

Question 3

Caso o procedimento tenha sido negado, serei informado? Saberei o motivo do indeferimento?

Accepted Answer

Sim. Se os dados cadastrais do titular estiverem atualizados na Assefaz, o mesmo receberá um e-mail automático emitido pelo sistema com o status da solicitação. Caso deseje receber mais informações acerca do indeferimento, deverá entrar em contato com a Coordenação de Central de Atendimento por meio do número 0800 703 45 45 para esclarecimentos.

Question 4

A partir de quando passa a contar o prazo de autorização?

Accepted Answer

De acordo com a RN Nº 566/2022, os prazos são contados a partir da data de registro da demanda no sistema. Exemplo: se a solicitação foi feita em sistema na data de hoje, a contagem do prazo inicia a partir de hoje. Pode ocorrer de alguma solicitação não ser inserida em sistema no mesmo dia, por isso é importante acompanhar junto ao prestador.

Question 5

Caso um atendimento agendado não seja autorizado, como devo proceder?

Accepted Answer

Deverá remarcar o procedimento e aguardar o prazo máximo de atendimento previsto pela RN Nº 566/2022. Deste modo, reforçamos o quão imprescindível é o agendamento de qualquer procedimento somente após a efetiva autorização pela Assefaz. Antes de se deslocar para a realização do procedimento, é importante verificar com o prestador se a guia já está autorizada.

Question 6

Como acompanho minha autorização?

Accepted Answer

Caso os dados cadastrais estejam atualizados na Assefaz, o titular do plano receberá um e-mail automático informando o status da solicitação guia solicitada, aguardando documentação, autorizada ou negada . Você também poderá entrar em contato com a Coordenação de Central de Atendimento por meio do número 0800 703 4545, que possui acesso à informação e poderá passar o status do processo.

Question 7

Caso o procedimento tenha sido autorizado, serei informado?

Accepted Answer

Sim. Se os dados cadastrais do titular estiverem atualizados na Assefaz, o mesmo receberá um e-mail automático emitido pelo sistema. Outro canal de notificação é o próprio prestador, que realiza contato para agendar a realização do procedimento. Em caso de dúvidas, entre em contato com a Coordenação de Central de Atendimento por meio do número 0800 703 4545 para esclarecimentos.

Question 8

O que devo fazer quando ocorrer a negativa de um procedimento por motivo de carência?

Accepted Answer

Carência é o período em que o consumidor, mesmo após a contratação do plano, não tem direito a algumas coberturas. Portanto, conforme contrato firmado, deverão ser observados os prazos de término das carências, para que seja possível pleitear a realização de procedimentos.

Question 9

Posso agendar o procedimento (exames, cirurgias e internação) antes da autorização?

Accepted Answer

Não. O procedimento deve ser autorizado antes do agendamento. Caso opte por agendar o procedimento sem prévia autorização, pode ocorrer a não realização por ausência de autorização da guia, uma vez que a solicitação passa por critérios de elegibilidade contratual e de análise regulatória.

Question 10

O pedido médico prescrito por profissional particular ou pelo SUS é aceito pela Assefaz?

Accepted Answer

Sim, é aceito, desde que contenha todas as informações necessárias descritas nesta cartilha.

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Perguntas frequentes (FAQ)

Para receber formalmente a negativa do procedimento, como devo proceder? Qual o prazo de retorno?

Quais instrumentos legais são utilizados para embasar e analisar o pedido de autorização?

Caso o procedimento tenha sido negado, serei informado? Saberei o motivo do indeferimento?

A partir de quando passa a contar o prazo de autorização?

Caso um atendimento agendado não seja autorizado, como devo proceder?

Como acompanho minha autorização?

Caso o procedimento tenha sido autorizado, serei informado?

O que devo fazer quando ocorrer a negativa de um procedimento por motivo de carência?

Posso agendar o procedimento (exames, cirurgias e internação) antes da autorização?

O pedido médico prescrito por profissional particular ou pelo SUS é aceito pela Assefaz?

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