CLIN negou procedimentos odontológicos por reincidência indevida

RECLAMAÇÃO NEGATIVA DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS SOB ALEGAÇÃO DE REINCIDÊNCIA NO ATENDIMENTO

Empresa: CLIN Plano Odontológico

Beneficiário: *****

N do beneficiário: *****

Venho registrar reclamação em razão da não autorização de procedimentos odontológicos atualmente indicados por cirurgiã-dentista, sob o argumento de que os mesmos procedimentos já teriam sido realizados nos dentes envolvidos em período inferior a 24 meses.

A CLIN informou que o procedimento 85100196 Restauração em resina fotopolimerizável 1 face encontra-se não autorizado, utilizando como justificativa o motivo 1601 REINCIDÊNCIA NO ATENDIMENTO, sob a alegação de que já consta no sistema a realização do mesmo procedimento no dente informado em período inferior a 24 meses.

Ocorre que a solicitação atual não corresponde simplesmente à repetição administrativa do procedimento anteriormente realizado. Trata-se de nova indicação clínica, realizada pela cirurgiã-dentista Dra. *****, após avaliação das condições atuais dos elementos dentários.

Foram encaminhados à operadora, inclusive por meio do próprio aplicativo utilizado para atendimento, documentos e exames destinados a demonstrar a situação clínica atual, com registros compatíveis com desgaste das restaurações anteriormente realizadas, fissuras, desconforto durante a mastigação e sensibilidade dentária, inclusive dificuldade para ingestão de líquidos gelados e sensibilidade durante a escovação.

Os dentes atualmente indicados para intervenção são:

34V, 35V, 44V, 45ODV, 15V, 26VMO, 24V e 25V.

Ressalto que já transcorreu mais de um ano desde a realização dos procedimentos anteriores. Nesse período, restaurações podem sofrer desgaste, fratura, infiltração, deterioração ou outras alterações clínicas que justifiquem nova intervenção, circunstância que deve ser avaliada individualmente pelo profissional responsável.

Minha principal contestação, portanto, não é simplesmente ao fato de existir registro de procedimento anterior, mas à utilização dessa informação como fundamento suficiente para impedir a autorização de uma nova intervenção clinicamente indicada, sem que tenha sido apresentada fundamentação técnica individualizada sobre a condição atual de cada elemento dentário.

Também não me foi apresentada, de forma clara e individualizada, a cláusula contratual, norma da ANS ou outro fundamento jurídico/técnico específico que estabeleça o alegado prazo de 24 meses para impedir a autorização de novo procedimento restaurador nas circunstâncias apresentadas.

O Código de Defesa do Consumidor assegura ao consumidor, entre outros direitos, informação adequada e clara sobre os serviços contratados e proteção contra práticas e cláusulas abusivas.

Diante disso, solicitei formalmente à CLIN:

a reconsideração da negativa;

nova análise pela auditoria odontológica;

avaliação dos exames e documentos clínicos apresentados pela cirurgiã-dentista;

autorização dos procedimentos indicados para os dentes 34V, 35V, 44V, 45ODV, 15V, 26VMO, 24V e 25V;

caso a negativa seja mantida, o fornecimento de justificativa técnica individualizada para cada procedimento negado;

indicação expressa da cláusula contratual, norma da ANS ou fundamento jurídico/técnico que sustente a alegação de impedimento pelo prazo de 24 meses.

A situação merece atenção porque, enquanto a discussão administrativa permanece sem solução, continuo apresentando sensibilidade dentária e desconforto nos elementos que, segundo avaliação profissional, necessitam de intervenção, inclusive em razão de fraturas e/ou perda das restaurações anteriormente realizadas.

Esclareço que a demora na apresentação desta reclamação decorreu exclusivamente de compromissos profissionais e da impossibilidade de priorizar, naquele momento, a análise administrativa da negativa, não representando concordância com a decisão da operadora.

Dessa forma, solicito que a CLIN reavalie efetivamente o caso concreto, considerando a condição clínica atual e a documentação apresentada, em vez de utilizar exclusivamente o histórico de realização anterior do procedimento como fundamento para a negativa.

Solicito, ainda, que a empresa apresente resposta objetiva, fundamentada e individualizada, esclarecendo a razão da negativa e a base contratual e normativa utilizada para sustentar o alegado intervalo de 24 meses.

Aguardo a revisão da decisão e a autorização dos procedimentos clinicamente indicados, sem prejuízo do registro da presente reclamação perante os órgãos competentes, inclusive ANS e PROCON, caso a questão não seja solucionada.

Atenciosamente,

*****

Beneficiário CLIN n *****