O que aconteceu
ASSUNTO: RECLAMAÇÃO FORMAL INFORMAÇÕES DIVERGENTES, AUSÊNCIA DE REDE REFERENCIADA E SOLICITAÇÃO DE GARANTIA DE ATENDIMENTO CIRÚRGICO PEDIÁTRICO.
Prezados,
Venho, por meio desta, registrar uma reclamação formal junto à esta renomada plataforma, uma vez que o referido plano de saúde não fornece uma atendimento em Ouvidoria ativo e eficiente, não disponibizando email/ou qualquer outra forma ativa de envio de texto, e, claro, em razão da ausência de retorno para a solicitação de cobertura e viabilização de procedimento cirúrgico pediátrico, bem como das informações divergentes e inconsistentes fornecidas pelos canais de atendimento da operadora.
Nosso filho possui diagnóstico de hérnia inguinal, com indicação de tratamento cirúrgico por profissional especializado em cirurgia pediátrica.
Após consulta com a médica responsável, fomos orientados a encaminhar à SulAmérica toda a documentação necessária, incluindo relatório médico e orçamento da equipe cirúrgica, para que a operadora pudesse realizar diretamente a negociação dos valores e viabilizar o procedimento, considerando a inexistência de profissional credenciado na especialidade necessária em sua rede referenciada local.
Seguimos integralmente as orientações recebidas e encaminhamos toda a documentação solicitada, formalizando o pedido em 22 de outubro de *******, sob protocolo n *************.
Ocorre que, desde então, temos recebido informações contraditórias por parte dos próprios atendentes da operadora.
Inicialmente, fomos informados de que o prazo para resposta à solicitação seria de cinco dias úteis. Após o transcurso desse prazo, entramos novamente em contato e recebemos uma segunda orientação, segundo a qual o prazo correto seria de 21 dias úteis.
Diante dessa informação, realizamos novo contato e fomos novamente informados de que o prazo para resposta seria de cinco dias úteis.
Ou seja, a cada contato com a operadora recebemos uma informação diferente, sem qualquer clareza, segurança ou uniformidade quanto ao prazo aplicável à nossa solicitação.
Ressaltamos que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio da Resolução Normativa n *******/*******, estabelece prazos específicos para que as operadoras apresentem respostas conclusivas às solicitações assistenciais dos beneficiários, distinguindo expressamente o prazo de resposta do prazo máximo para a efetiva realização do atendimento.
A referida regulamentação prevê prazo de até cinco dias úteis para as solicitações assistenciais em geral e de até dez dias úteis para procedimentos de alta complexidade ou atendimento em regime de internação eletiva, conforme o enquadramento aplicável.
Já a Resolução Normativa n *******/******* estabelece os prazos máximos para a efetiva garantia do atendimento, incluindo o prazo de até 21 dias úteis para procedimentos de alta complexidade e internações eletivas.
Portanto, não se pode confundir o prazo para apresentação de uma resposta conclusiva com o prazo para a efetiva realização do procedimento.
Além disso, a inexistência de profissional credenciado apto a realizar a cirurgia pediátrica na localidade exige que a operadora apresente uma solução efetiva para garantir o atendimento, inclusive mediante prestador não integrante da rede referenciada, com a devida negociação e custeio pela operadora, conforme as regras de garantia de atendimento da ANS.
Diante do exposto, SOLICITAMOS:
1. O esclarecimento formal e fundamentado sobre qual é o prazo regulatório aplicável à resposta conclusiva da nossa ******* a natureza do procedimento cirúrgico indicado.
2. A apresentação de um prazo objetivo e definitivo para conclusão da análise e da negociação com a equipe médica, não sendo aceitável a continuidade de informações divergentes e indefinições por parte dos canais de atendimento.
3. A confirmação de que a SulAmérica está efetivamente conduzindo as tratativas para viabilizar o procedimento junto à equipe médica apresentada, considerando a ausência de profissional credenciado na especialidade necessária.
4. A garantia de cobertura e custeio do procedimento cirúrgico, mediante negociação direta com a equipe médica ou outra alternativa assistencial adequada, sem transferência de custos indevidos à família, observadas as disposições regulatórias aplicáveis.
5. A informação expressa sobre o andamento atual da ******* pendências documentais e as providências que ainda precisam ser adotadas pela operadora para a efetiva realização da cirurgia.
6. O fornecimento de resposta formal, conclusiva e fundamentada, dentro do prazo regulamentar aplicável, com a indicação dos próximos passos para a concretização do atendimento.
Por fim, destacamos que não estamos diante de uma simples *******, mas de um procedimento cirúrgico indicado para uma criança, cuja assistência não pode ficar condicionada à falta de organização interna, à ausência de comunicação entre setores ou à prestação de informações contraditórias pela operadora.
Esperamos que os responsáveis atuem de maneira efetiva para corrigir essa situação, assegurando o cumprimento das normas estabelecidas pela ANS e, sobretudo, o direito do nosso filho à assistência à saúde contratada.
Ressaltamos que, caso não haja uma solução efetiva e dentro dos prazos regulamentares, adotaremos as medidas administrativas e legais cabíveis junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar e aos demais órgãos competentes, lembramos ainda que, esta medida tem propósito de exaurir a esfera administrativa para o trato da questão em tela, uma vez que, ligações após ligações e a única tratativa posposta pelos atendentes é a abertura de chamados que de nadam alcançam êxito.
Aguardamos retorno formal e conclusivo.