SulAmérica Saúde e Odonto

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São Paulo - SP

07/05/2014 às 11:23

ID: 8749426

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TRATA-SE DE RECLAMAÇÃO DIRECIONADA AO CONVÊNIO SULAMERICA SAUDE - ******* ******* - CNPJ 01.*******.*******/*******56 - por negativa expressa de autorização prévia de procedimento a A MA NDA ME RLI CORA Z ZA RI

Foi requerida autorização prévia (prot. nº: ND124094) do seguinte procedimento junto ao Convênio no dia 15 de abril de *******:

RIZOTOMIA PERCUTÂNEA POR RADIOFREQUÊNCIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) – procedimento esse indicado para: tratamento através da radiofrequência para coagulação de raízes nervosas que causam dor crônica da coluna vertebral (procedimento consta no rol publicado na ANS no seguinte endereço eletrônico): https://*******

Meu caso se insere nas diretrizes de utilização do procedimento de acordo com a

“RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº *******, DE 21 DE OUTUBRO DE *******

Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de *******; fixa as diretrizes de atenção à saúde; revoga as Resoluções Normativas - RN nº *******, de 11 de janeiro de *******, RN nº *******, de 1 de agosto de *******, RN nº *******, de 19 de dezembro de ******* e a RN nº *******, de 18 de abril de *******; e dá outras providências.

Em seu anexo III

53. RIZOTOMIA PERCUTÂNEA COM OU SEM RADIOFREQUENCIA

1. Cobertura obrigatória para pacientes com dor facetária (lombalgia, dorsalgia ou cervicalgia), quando forem preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II:

Grupo I : a. limitação das Atividades da Vida Diária (AVDs) por pelo menos seis semanas;

b. redução 50% da dor referida medida pela VAS após infiltração facetária utilizando anestésico local;

c. falha no tratamento conservador adequado.

Grupo II

a. cirurgia espinhal prévia no segmento analisado;

b. hérnia discal; 47

c. sinais de estenose ou instabilidade potencialmente cirúrgicas;

2. Cobertura obrigatória para pacientes com espasticidade focal, intensa e com sintomas incapacitantes, mesmo após a realização de tratamento medicamentoso e fisioterápico. “

Tranquei a matrícula da minha faculdade por não conseguir sair de casa devido a dor crônica não estou mais trabalhando nem estudando, não consigo sair de casa. Já realizei todos os procedimentos possíveis sem sucesso.

O médico que indicou tal procedimento foi o DR. CLÁUDIO FERNANDES CORRÊS – CRM 34.*******

Apesar de tal procedimento constar do Rol obrigatório de procedimentos da ANS ao dia 05 de maio de ******* foi enviada a seguinte carta para mim (transcrevo um trecho): “Após análise técnica do ******* que não é possível a emissão da validação requerida, haja vista que não existe o referido procedimento, pela técnica requerida no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela ANS (...)”

Realizei hoje reclamação junto à ANS solicitando o que me é de direito sob o protocolo de número: 002980386

E também realizei reclamação junto à SUL AMÉRICA sob o *******

Grife-se que enviei todos os laudos de exames solicitados pela seguradora, enviei o relatório pedido e cumpri com todas as formalidades para a concessão de meu benefício como segurada, e, ainda assim, não obtive sucesso em minha demanda por total negligencia e relapso da seguradora e falta de compromisso com seus clientes.

Não responderam positivamente a autorização prévia nem a prévia de reembolso que solicitei, mostrando total d e s c a s o com o sofrimento e dor que estou passando.

Requeiro, portanto, a autorização de meu plano de saúde à realização do procedimento supracitado e, caso não haja a concessão, irei buscar meus direito perante o Poder Judiciário.

O meu procedimento será realizado no Hospital Nove de Julho com o Dr. Cláudio Fernandes Correa (telefone: 31478871 – Secretária Jucilene)

Meus dados e contatos podem ser obtidos através dos protocolos