O que aconteceu
CONTESTAÇÃO DE NEGATIVA DE REEMBOLSO
Venho contestar formalmente a negativa de reembolso referente à consulta particular realizada para meu filho, *****. A justificativa apresentada pela Unimed, de que eu teria escolhido atendimento particular à revelia da Cooperativa, não corresponde aos fatos.
Antes de realizar a consulta particular, procurei a própria Unimed Curitiba para obter atendimento pela rede credenciada. Expliquei a necessidade médica do meu filho, encaminhei a guia médica e solicitei auxílio para localizar profissional compatível com a especialidade indicada.
Durante o atendimento, perguntei expressamente à atendente: Vocês vão conseguir uma consulta para essa especialidade que está na guia?. Essa pergunta demonstra claramente que minha intenção era utilizar o plano e que eu estava buscando uma solução dentro da rede credenciada.
A Unimed informou que poderia agendar consulta com a Dra. Vanessa Bettega, em 26/08/2026, às 14h20. Questionei a indicação porque meu filho já possui acompanhamento com neurologista e a nova consulta tinha uma finalidade específica, conforme a solicitação médica.
Também informei que havia localizado profissional da área necessária, porém ele não atendia pelo plano. Durante a conversa, houve discussão sobre a especialidade. A própria atendente afirmou que a profissional indicada seria neuropediatra e que neurofisiologista é uma especialização, são coisas diferentes.
Portanto, a questão não era simplesmente a existência de qualquer neurologista disponível, mas a existência de profissional compatível com a necessidade médica indicada na guia. Não houve recusa por comodidade ou preferência. Houve tentativa prévia de obter atendimento pela Unimed, sem que fosse apresentada uma solução que, naquele momento, atendesse à necessidade específica apresentada.
Posteriormente, meu filho passou por atendimento na APS de Araucária. Na ocasião, foi realizada nova busca na rede credenciada da Unimed para verificar a disponibilidade do profissional/especialidade necessária.
Após essa busca, fui informada pela própria APS de que realmente não havia profissional disponível na rede da Unimed para a especialidade necessária ao atendimento do meu filho.
Também fui informada de que a APS realizou uma carta/documento formal confirmando essa informação e registrando a busca realizada e a indisponibilidade encontrada. O documento já teria sido elaborado, porém ainda não foi encaminhado ao meu e-mail. Estou aguardando que a APS Unimed de Araucária me encaminhe essa documentação para que eu possa apresentá-la como prova complementar.
Essa informação é especialmente relevante porque decorre de uma busca realizada dentro da própria estrutura da Unimed, e não apenas de uma alegação minha. Solicito, portanto, que essa informação seja considerada na reanálise do caso.
A simples existência de um horário disponível com determinado profissional não significa que a necessidade médica tenha sido efetivamente atendida. O que deveria ser disponibilizado era atendimento compatível com a solicitação médica apresentada.
Diante disso, solicito que a Unimed esclareça:
1. Qual profissional da rede estava disponível para atender exatamente à especialidade indicada na guia médica;
2. Qual especialidade/área de atuação constava cadastrada para esse profissional;
3. Por que a consulta com a Dra. Vanessa Bettega foi considerada equivalente à necessidade indicada na guia;
4. Por que foi caracterizada como escolha voluntária a consulta particular, se procurei previamente a operadora;
5. Por que a informação obtida posteriormente pela APS de Araucária não foi considerada;
6. Se existe registro interno da busca realizada pela APS e do documento elaborado.
Solicito que sejam considerados todos os registros relacionados ao meu atendimento, incluindo protocolo, conversas, guia médica, buscas realizadas na rede, negativa de reembolso e demais informações existentes no sistema da operadora.
Diante de todo o exposto, solicito a reconsideração da negativa e o deferimento do reembolso da consulta particular, considerando que houve tentativa prévia de obtenção do atendimento pela rede credenciada e que, posteriormente, a própria APS de Araucária informou a inexistência de profissional disponível para a especialidade necessária.
Caso a negativa seja mantida, solicito fundamentação detalhada e individualizada, indicando quais fatos e documentos foram utilizados para concluir que havia atendimento adequado disponível e que a consulta particular decorreu exclusivamente de uma escolha da responsável.
Por fim, solicito que o protocolo permaneça em análise até que seja disponibilizada a documentação mencionada pela APS de Araucária, evitando-se o encerramento definitivo antes da juntada dessa prova, uma vez que fui informada de que o documento já foi elaborado e aguarda apenas encaminhamento pelo SAC.
Aguardo a reanálise do caso e a revisão da negativa de reembolso.
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Responsável pelo beneficiário *****
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Data: 02/10/2026