O que aconteceu
Venho manifestar minha profunda insatisfação com a conduta da SulAmérica Saúde, diante das dificuldades enfrentadas para obter a autorização integral da cirurgia reparadora pós-bariátrica prescrita pela equipe médica responsável pelo meu acompanhamento.
Após a realização de cirurgia bariátrica e a consequente perda significativa de peso, passei a apresentar alterações corporais que demandam avaliação e tratamento reparador. Os procedimentos solicitados possuem indicação médica e estão relacionados à recuperação da saúde, da funcionalidade, do bem-estar e da qualidade de vida, não se tratando simplesmente de uma intervenção estética por conveniência pessoal.
Ressalto que foram encaminhados à operadora documentos e comprovantes médicos destinados a demonstrar a necessidade dos procedimentos solicitados. Apesar disso, a SulAmérica autorizou apenas parcialmente o tratamento, mantendo negativas para outros procedimentos indicados, sem que a situação tenha sido solucionada de maneira satisfatória.
A negativa de cobertura de procedimentos reparadores pós-bariátricos exige análise individualizada, considerando a indicação médica, a documentação apresentada e as normas aplicáveis. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema Repetitivo 1.069, estabeleceu que a cirurgia plástica reparadora ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, integra o tratamento da obesidade mórbida, observados os critérios definidos no precedente.
Diante disso, solicito que a SulAmérica realize uma reanálise integral, individualizada e fundamentada da solicitação médica, considerando os relatórios, exames e demais documentos já encaminhados, bem como o entendimento firmado pelo STJ e a regulamentação aplicável da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Solicito, ainda:
A revisão das negativas referentes aos procedimentos prescritos, com avaliação efetiva da indicação médica de cada um deles.
A apresentação de justificativa técnica e contratual clara e específica para cada procedimento eventualmente mantido como negado, com indicação dos fundamentos utilizados.
A informação sobre a possibilidade de junta médica ou outro procedimento de revisão técnica, quando cabível, com observância das regras aplicáveis.
A autorização dos procedimentos que preencham os requisitos legais e contratuais de cobertura, sem restrições indevidas ao tratamento reparador indicado.
Uma resposta formal, completa e conclusiva, dentro do prazo regulamentar aplicável.
Não considero aceitável que uma solicitação respaldada por documentação médica seja tratada de maneira meramente burocrática, sem esclarecimento suficiente sobre os motivos das restrições impostas. A operadora deve analisar a situação concreta da paciente, e não reduzir a necessidade de tratamento reparador a uma questão exclusivamente estética.
Diante do exposto, solicito providências efetivas para a reavaliação da cobertura e a autorização dos procedimentos reparadores que sejam devidos, conforme a indicação médica e a legislação aplicável. Caso não haja solução adequada, avaliarei o encaminhamento da documentação e das negativas formais à ANS e aos demais órgãos competentes para análise das medidas cabíveis.
Aguardo uma solução concreta, fundamentada e compatível com meus direitos como beneficiária do plano de saúde.
Segue abaixo informações importantes: Reanálise e revisão da guia de cirurgia eletiva n 224493795.
Abaixo segue os codigo solicitados que tem cobertura porém foram negados:
parecer final desfavorável para procedimentos indispensáveis ao adequado tratamento do meu quadro clínico, conforme solicitação médica, sendo eles:
31009255 Reconstrução de parede abdominal com retalho muscular ou miocutâneo
30101530 Exérese de ferimento/cicatriz/tumor com retalho cutâneo muscular cruzado
31009158 Herniorrafia sem ressecção intestinal (hérnia encarcerada)
30101239 Curativo especial sob anestesia
31403026 Bloqueio de nervo periférico
Foi aprovado apenas código 30101271 Dermolipectomia para correção de abdome em avental, este que depende das autorizações anteriores para que ocorram.
Ressalto que tais procedimentos não são de natureza estética, mas sim reparadores e funcionais, estando diretamente relacionados ao meu quadro de saúde, incluindo hérnia já diagnosticada e complicações associadas ao abdome em avental.
A negativa compromete a efetividade do tratamento, podendo resultar em agravamento do quadro clínico, dor, limitações funcionais e risco à minha saúde.